Чести припадъци на кихане - не винаги ви е виновен носът • общопрактикуващ лекар онлайн
Пациентът киха до 85 пъти на ден, без да е настинал. Майка и сестра му също са засегнати. Какви причини могат да стоят зад това редовно желание за кихане и какви терапии са възможни?
Кихащият рефлекс е част от канона за изпълнение на носа, който не е изключително "краят на въздушната тръба към белите дробове" [5], а по-скоро сензорен, кондициониращ, почистващ, пазител и образуващ глас орган в нашето тяло.
Той е отговорен както за обонятелното преживяване, така и за защитата на дихателната система. Тези функции се споделят от обонятелния нерв с обонятелни рецептори в горните турбината, на покрива на носа и от двете страни на горната носна преграда и максиларния нерв (2-ри тригеминален клон), чиито рецептори са вградени в лигавицата на основната носна кухина и в същото време миризливи (тригеминални дразнители ) като мониторинг [2, 3].
Като кондициониращ орган, носната лигавица подготвя въздуха, който дишаме (отопление, почистване, овлажняване). В същото време това е първата бариера срещу нахлуващите патогени. Кихателната рефлексна арка има три нива: носната лигавица с интегрирани тригеминални хеморецептори и нейните аферентни нервни влакна като сензорна единица, понтомедуларният кихален център [1] като обработваща и координираща част и еферентните парасимпатикови влакна като спусък на сложната реакция на двигателния стимул. Чрез координацията на дишането, ларинкса, мускулите на устата и гърлото въздухът се изхвърля при кихане със скорост около 150 километра в час [4].
Честото е често ...
Ако пациентът се оплаква от остри, хронични или епизодични пристъпи на кихане, анамнестичният и клиничният фокус трябва първо да бъдат насочени към носа и неговите синуси (фиг. 1). Острите пристъпи на кихане обикновено придружават бактериална или вирусна инфекция на носа. В случай на пристъпи на кихане в контекста на хроничен синузит, в допълнение към епизодичен секрет от носа, тъпо главоболие и болка в средата, които се влошават при навеждането и болка при натиск върху засегнатия синус (фиг. 2), могат да бъдат показателни. При импровизирана риноскопия с отоскопа могат да се видят секрети в средните носни проходи, тъй като там се изпразват предните и средните етмоидни клетки, челният и максиларният синус. Полипозните израстъци в основната носна кухина могат да бъдат индикация за хронични инфекции на синусите.
Вродени или травматични/ятрогенно-хирургично придобити [6] назални дефекти под формата на вътрешен нос (отклонения на преградата, перфорации на преградата, „празен нос“), като патологично сухата носна лигавица (rhinitis sicca), водят до запушен нос („обикновена настинка“). Прекалено сухата носна лигавица може да има много причини. В допълнение към свързаната с възрастта дегенерация (атрофия на жлезата) трябва да се има предвид жизнената или работната среда на засегнатото лице (замърсители на околната среда, прашни работни места), навици на тютюнопушене, системно използвани лекарства (напр. Антиалергични средства, диуретици, бета-блокери, психотропни лекарства) и локално използвани извънборсови ринологични препарати ( Rhinitis medicamentosa, "Привинизъм"). Назалните анормални усещания водят до манипулация, лигавицата се дразни още повече, резултат са образуването на корички и корички, понякога с кръвни отлагания. Сухият ринит може да се превърне в хроничен, токсично-дразнещ ринит, който допълнително влошава защитните и почистващи функции и предизвиква многократно кихане.
Усложнява се, ако се подозира алергичен ринит (AR) за поява на пристъпи на кихане. Определя се като симптоматично IgE-медиирано възпаление на носната лигавица в резултат на излагане на алерген. Коварно е, че маркерите на възпалението в носната лигавица продължават да съществуват дори след като излагането на алергена е спряло или само с ниска експозиция. Това „минимално персистиращо възпаление“ [7] води до назална хиперреактивност. Тогава пристъпите на кихане са отговор на неспецифични стимули (тютюнев дим, прах, миризливи вещества, температурни промени, усилие, смяна на положението, топли напитки, пикантни ястия), които нямат нищо общо с действителната първоначална алергична ситуация. Степента на тежест на кардиналните симптоми на AR (желание за кихане с тежки пристъпи на кихане, сърбеж, ясна ринорея, запушване на носното дишане) също зависи от естеството на тяхното възникване (периодично, персистиращо). При AR лигавицата вътре в носа е подута и бледа до ливиден цвят [7], докато воднисти секрети обикновено могат да се видят в основните носни кухини.
... и рядкото е рядко!
В допълнение към тези назални причини за остри, повтарящи се или епизодични пристъпи на кихане със и без секрет, има и независими пристъпи на кихане. Най-известният е фототичният рефлекс на кихане, който се предизвиква от внезапна яркост и вероятно се наследява като автозомно доминиращо [8]. Предполага се, че тригеминалният нерв се възбужда от действително неадекватния светлинен стимул поради изключителната му анатомична близост до зрителните нерви и по този начин предизвиква парадоксална фалшива реакция в центъра на кихане. Подобни механизми се обсъждат и при пристъпи на кихане при разресване на косата или скубане на веждите. От друга страна, парадоксалните пристъпи на кихане също са свързани с разстройства на гърчовете, мигрена, клъстерни главоболия, нарушения на централната циркулация или тик [9, 10, 14, 15]. Тъй като няколко части от парасимпатиковата система участват в кихането, са описани и странно изглеждащи неизправности: сексуално предизвикани атаки на кихане [4] и рефлекс на кихане на ситост, който се появява, когато стомахът е пълен [11, 12] и се предполага, че ще се наследи като автозомно доминантна черта.
Обратно към случая
Преди всичко трябва да се извърши ринологично-алергологично изследване, съответстващо на насоките [7], тъй като AR засяга до 20% от световното население [13]. Генетичният компонент на AR би обяснил едновременно заболяване на няколко члена на семейството в различна степен, след което се лекува в съответствие с насоките на професионалното общество. Ако определено няма първично алергично събитие, тогава трябва да се има предвид хиперреактивност на носа или изключително ринологично заболяване (ринит сика, токсично-иритационен ринит, хроничен риносинузит). Тогава едновременното страдание на няколко члена на семейството би произтичало от общото разположение на болестта и същите условия на живот. В допълнение към постоянното излагане и елиминиране на вредни нокси, може да си струва опит с изплакване на носа, редовна грижа за носната лигавица или ежедневно вдишване на изотоничен физиологичен разтвор. Ако е необходимо, краткосрочен експеримент с локален кортикоид, който също може да се добави към инхалатора в ултразвуковия пулверизатор, би представлявал интерес.
Ако въпреки всички търсения няма данни за алергологично-ринологична причина, пациентът трябва да бъде допълнително изяснен неврологично (тригеминален нерв, мозъчен ствол, парасимпатикова нервна система). Защото проблемът в никакъв случай не е безобиден. В края на краищата пристъпите на кихане са описани като тригери за атаки на глаукома, падания с последваща синусова тромбоза и спонтанни перфорации на фаринкса с развитие на кожен емфизем и пневмомедиастинум [16, 17, 18].