Чернодробно заболяване. Patrick Gerner DGKJ заглавие на ревизионен курс Педиатрична ендоскопия.

Чернодробни заболявания Patrick Gerner DGKJ ревизионен курс 05.-07.10.2012 www.kindergastroenterologie-essen.de Slide 2 Gerner Педиатрична ендоскопия

Обща информация за чернодробните стойности Диагностични процедури в хепатологията Обсъждане на случаи на често срещани заболявания/заболявания, нуждаещи се от лечение Slide 3

Тъкани с трансаминази ALT (GPT) и AST (GOT) Чернодробни мускули Черва Панкреас Бъбречно сърце Мозък Ery GLDH, GGT, Жлъчни киселини, Bili CK Калпротектин, трансглутаминаза IgA, Ендомизий IgA, Деаминиран глиадин пептиди Липаза Урея, Креа CK-MB, Troponin Klinik LDH, хаптоглобинов слайд 4

Локализация на ензима в хепатоцитния AP ggt AP ggt AP GPT GOT LDH GPT GLDH GOT GLDH GOT GPT GPT GOT LDH LDH GOT GPT GPT GOT GLDH GOT GLDH GOT GLDH GOT GLDH GOT LDH GPT GOT GPT AP AP ggt AP ggt AP Slide, Gerger AP, Slide, Liver Чернодробно заболяване

Спецификация на увреждането на черния дроб Повреда на паренхима Холестаза Синтез детоксикация ALT, AST, GLDH Bili реж., GGT, Gallens. Quick, CHE, албумин, Factor IV Ammonia Slide 6

Инфекциозно автоимунно метаболитно лекарство Токсичен исхемичен тумор Ендокринен генетичен хепатит AE, EBV, CMV, VZV, Adeno, Entero, рубеола, бруцелоза, лептоспироза, Q-треска, амеба, ехинококоза, токсоплазма, естохиомична болест, ехокристамична болест, първичен склерозиращ холангит, първичен жлъчен холангит стеатоза хепатис, М. Уилсън, алфа-1-при дефицит, хемохроматоза, порфирии, тирозинемия I, Nieman-Pick C, М. Gaucher, Zellweger-S., CDG-синдром, Dubin- Джонсън, PFIC, галактоземични анестетици, хипнотици, успокоителни, анксиолитици, невролептици, антиепилептици, аналгетици, НСПВС, антибиотици, антимикотици, имуносупресори и др. Chiari, тромбоза на порталната вена, доброкачествени маси, много злокачествени тумори, хипопитуитаризъм, хипотиреоидизъм, хипокортизолизъм, муковисцидоза, синдром на Alagille, тризомия 21, синдром на Turner A. natomisch Slide 7 Gerner Педиатрична ендоскопия Нарушение на дренажа на жлъчката, съдови малформации на черния дроб

Обща информация за чернодробните стойности Диагностични процедури в хепатологията Обсъждане на случаи на често срещани заболявания/заболявания, нуждаещи се от лечение Слайд 8

Ултразвуково ядрено-магнитен резонанс ERC/P плъзгане на черния дроб 9

Ултразвуков слайд 10 Gerner, Ендоскопия на детски чернодробни заболявания, Волфсбург 2012

Ултразвуков паренхим и размер на черния дроб - сонографско измерване на размера на черния дроб по-точно от палпацията. Често по-подходящ като оценка на напредъка. - Повишена ехогенност (фиброза, мастна дегенерация) - нехомогенна (фиброза, цироза) - Чернодробна повърхност (линеен преобразувател), гладка нормална, нодуларна цироза Slide 11 Gerner, Pädiatrische Leberwissenschaften Endoskopie, Wolfsburg 2012

Ултразвук - маси - хемангиоми, аденоми, фоликуларна нодуларна хиперплазия, регенерирани възли, HCC, хепатобластома и др. - Оценка на вида и достойнството чрез ултразвук, контрастна сонография, ЯМР с контрастно вещество. Щедро пробийте или отстранете тъканите лапароскопски! - Жлъчни пътища - Екстрахепатално нормално 2-3 mm, интрахепатално с нормални находки, които почти не се виждат. Слайд 12 Гернер, Ендоскопия на детски чернодробни заболявания, Волфсбург 2012

Ултразвук - портална вена: - антеград на потока? (ретроградно към примера на VOD, напреднала цироза, остра чернодробна недостатъчност) - тромбоза на порталната вена: потокът на порталната вена не се открива. Пещера: малки съдове често се изтеглят в черния дроб чрез vasa vasorum или неоваскуларизация. - При тромбоза на порталната вена след това кавернозна малформация - порталната вена не се изтегля в черния дроб, а по-скоро се влива във VCI (Абернети Малформация I). Клонът на порталната вена се шунтира към ВК (Абърнети II). Лабораторно повишен амоняк. Слайд 13 Гернер, Ендоскопия на детски чернодробни заболявания, Волфсбург 2012

Ултразвук - A. hepatica: - Повишен поток в случай на тромбоза на порталната вена - Абсолютни рядкости на малформации или тромбози - Чернодробни вени: - Тромбоза = синдром на Budd Chiari - Обикновено трифазен поток Ако монофазни доказателства за цироза - обезпечения на далака, стомаха, хранопровода? - Тромбоза = синдром на Budd Chiari - Обикновено трифазен поток. Когато монофазна цироза - далак! - Винаги определяйте размера на далака (бележка за портална хипертония) Slide 14 Gerner, Pädiatrische Leberwissenschaften Endoskopie, Wolfsburg 2012

Пример за ултразвук за изискване за ултразвук: Неясно увеличаване на трансаминазите. Sono Leber, моля: Ехогенност, признаци на затлъстяване или ремоделиране? Пространствени изисквания? Съдови потоци: ход на порталната вена извън- и интрахепатално, обезпечения в портата чернодробна, далака, стомаха или хранопровода? Чернодробните вени отворени, трифазен поток? Моля, измерете размера на далака, за да оцените порталната хипертония. Слайд 15 Педиатрична ендоскопия, Волфсбург 2012

ЯМР - В сравнение с опитен чернодробен сонограф, често има малко допълнителна информация - Отличен за оценка на жлъчните пътища с помощта на MRCP. (от 1-годишна възраст) - метод на избор за откриване на PSC слайд 16 Gerner, Pädiatrische Leberwissenschaften Endoskopie, Wolfsburg 2012

Ендоскопски ретрограден холангио/(панкреатико) Graphie (ERC/P) Слайд 17 Gerner, Детски чернодробни заболявания Endoskopie, Wolfsburg 2012

Видео за пункция на черния дроб Слайд за пункция на черния дроб 18 Gerner, Pädiatrische Leberwissenschaften Endoskopie, Wolfsburg 2012

Seda 107/12 години AST 3,2 пъти увеличен ALT 5,5 пъти увеличен ANA 1:96 Akanthosis nigricans Slide 20 Gerner Педиатрична ендоскопия

Steatosis hepatis Общ термин за различни заболявания с мастен черен дроб. 20% нормално тегло, често с DM, болест на Уилсън, недохранване, CF, хиперкортизолизъм Със или без възпалителна реакция (NASH или NAFLD) на черния дроб. Възможна фиброза до цироза. Вероятно> 10% от засегнатите деца със затлъстяване, 3% от всички деца и юноши диагностицират изключване! Терапия: намаляване на теглото, полза от напр. Витамин Е, проглитазон и др. все още неясен слайд 21

Препъни камъни NASH Дебело дете с типични лабораторни стойности/хистология е класифицирано като NASH, но има друго заболяване (напр. Болест на Уилсън или автоимунен хепатит) Slide 22

Benedikt, 12-годишна презентация поради увеличаване на TA. Клинично без увреждане, анамнеза o.b., развитие не забележително. AST 95 U/L (0,2). Стандартни стойности за: GGT, кръвна картина, IgG, гама глобулини, CK, crea, хепатит A, B, C, алфа-1-антитрипсин 24-часово събиране на урина след пенициламин 2x450mg 1132µg/dl Чернодробна биопсия: мед в чернодробно сухо тегло (1,5 cm дълго) Цилиндър) 711 µg/g TG) слайд 23

М. Уилсън Патологично съхранение на мед особено в черния дроб, ЦНС, очите, бъбреците, кръвта мед i. 24-часово събиране на урина, най-добре при излагане на пенициламин (450 mg на 0 и 12 часа) .Намален церулоплазмин (нормално при 20%!) Най-чувствителен: мед i. Сухо чернодробно тегло (цилиндър> 1 см) (Пещера: Холестатичните заболявания обикновено увеличават съхранението на мед) Генетика (ген ATP7B, 250 различни мутации) Слайд 24

Терапия първи избор хелатиращ агент: D-пенициламин (+ витамин В6) или триентин За безсимптомни пациенти или след отстраняване на мед цинков ацетат слайд 25

Препъни камъни М. Уилсън М. Уилсън може да бъде изключен с известна степен на сигурност посредством 24-часово събиране на урина (в идеалния случай при излагане на пенициламин). 100% изключване е трудно. Вероятно. Генетика на гена ATPB7 плюс мед в сухо тегло на черния дроб. Слайд 26

Хорст, 13-месечен трансфер от друга клиника при AST 26 000 U/l, ALT 23500 U/l, GGT 47 U/l, Quick 12%, CK 18700 U/l филм 27

Определение за остра чернодробна недостатъчност: INR> 2,0 (

Бързи 10 mg/dl или лоша прогноза (необяснима чернодробна недостатъчност, възраст 17 000 000 копия/ml ALT 50 U/l, AST 58 U/l Ø типично съзвездие на хроничен хепатит B след предаване от майка на дете Slide 33

Хепатит В - три серологични фази I II III HBsAg трансаминази HBeAg анти-HBc IgG анти-HBe анти-HBs 10 6-10 9 вириони/ml серум HBV-DNA 10 2-10 5 вириони/ml серумен слайд 34

Индикационна антивирусна терапия за хепатит В - повишени трансаминази (> 2 пъти над нормата) - и> 10 000 копия/ml (= 2000 IU) - или фиброза степен 2 - или социална индикация - от 4-годишна възраст - цел: намаляване на възпалението ( anti-hbe-sk) По принцип много проста: Индикация за терапия, когато се увеличат трансаминазите. Слайд 35

Терапия от първи избор: Пегилиран алфа интерферон 1x/седмично s.c. в продължение на 24 седмици. Анти-HBe сероконверсия

30-40% аналози на нуклеози от втория избор (t) ide (ламивудин, ентекавир, тенофовир) до анти-HBe сероконверсия

Свойства на nucleos (t) id аналозите Антивирусна потентност Колкото по-нагоре, толкова по-мощен е ламивудин телбивудин ентекавир тенофовир адефовир Слайд 37 Развитие на резистентност Колкото по-надясно, толкова по-рядко

Диагноза на хепатит С Анти-HCV като скрининг HCV-РНК количествено Генотипизиране Хистология рядко се изисква Генотип 3: 5% Генотип 2: 8% Други: 5% Генотип 1: 82% Слайд 38

Цел на терапията: изцеление! Пегилиран алфа интерферон 1х/седмично s.c. плюс рибавирин два пъти дневно р.о. Продължителност: 12 седмици, ако HCV-РНК е спаднала с поне 99%, генотипове 1 и 4 48 седмици общо, генотипове 2, 3 общо 24 седмици. Наскоро тройна терапия (Peg-IFN, рибавирин, боцепревир или телапревир). Все още не е одобрен в детска възраст. Слайд 39

От време на време болката в корема детето изглежда бледо, няма обективни или субективно формулирани симптоми Диагностичен лабораторен преглед от семейния лекар: повишени стойности на черния дроб Кожа: лек палмарен еритем, някои паякови неви в горните крайници, отделни телеангиектазии по бузите Черен дроб около 3 см и RB, далак 1-2 cm u. RB осезаемо Сонографски лека хепато-спленомегалия с леко повишаване на ехогенността на черния дроб Slide 40

BSG 40 mm n. W., CRP neg., AST/ALT: 120/160 U/l, GGT150 U/l, билирубин реж. 1,6 mg%, жлъчни киселини 50 pmol/l, Quick 75%, Che 3800 U/l гама глобулини 38 mg/dl (