Чернодробните стойности са високи Попитайте, почувствайте, тествайте!
Повишените стойности на черния дроб са чести случайни находки, които не показват непременно наличието на заболяване. Въпреки това е важно да се изяснят всички необичайни чернодробни стойности. С ясно структурирана процедура, изясняването успява, без да се премине през "големия диагностичен път".
Публикувано от университетския професор Маркус Пек-Радосавлевич: 07.12.2005 г., 8:00 ч. Сутринта
От чисто статистическа гледна точка може да се очаква рутинно лабораторно изследване на шест различни чернодробни стойности да доведе до поне една висока чернодробна стойност при една четвърт от пациентите, дори без чернодробно заболяване. Пълната медицинска история и физически преглед, заедно с рутинни лабораторни изследвания, в много случаи вече могат да направят оценка на диагнозата.
По-голямата част от пациентите, които нямат данни за специфично чернодробно заболяване въз основа на медицинската си история и лабораторни тестове, в крайна сметка ще имат стеатоза, стеатохепатит или алкохолно увреждане на черния дроб.
Пълната медицинска история все още е най-важният изпит при оценка на повишени чернодробни стойности. Лекарствата, излагането на химични вещества и употребата на билкови лекарства трябва да бъдат разследвани и разглеждани във връзка с увеличаването на стойностите на черния дроб. Имало ли е кръвопреливане, татуировки, пътуване или контакт с пациенти с жълтеница? Има ли злоупотреба с наркотици или алкохол?
Не на последно място, трябва да се попита и за сексуалната активност. Наличието на съпътстващи симптоми като жълтеница, болки в ставите и мускулите, обриви, загуба на тегло, коремна болка, гадене, треска, сърбеж и промени в екскрециите също са важни.
Изследването търси чернодробни признаци
Физикалният преглед се фокусира първо върху външния вид: загубата на мускули в проксималните крайници и слепоочието показва дългосрочни заболявания. Признаци на хронично чернодробно заболяване са spider neevi, палмарен еритем, гинекомастия и caput medusae.
Контрактурата на Dupuytren, разширяването на паротидната и тестикуларната атрофия показват алкохолно генеза на цироза. Отделни увеличени, втвърдени лимфни възли могат да показват злокачествено заболяване на корема. Претоварените яремни вени могат да означават дясна сърдечна недостатъчност и да предполагат претоварен черен дроб. Правостранен плеврален излив дори без клинично очевиден асцит се наблюдава при напреднала чернодробна цироза (чернодробен хидроторакс).
Трябва да се обърне внимание на размера и консистенцията на черния дроб, наличието на асцит и спленомегалия. Болката при натиск в дясната горна част на корема заедно с увеличен черен дроб може да показва остър хепатит или застоен черен дроб. Силна колики болка в дясната горна част на корема може да се установи при холелитиаза или във връзка с треска също при холангит. Асцитът с жълтеница е типичен при цироза на черния дроб или при злокачествено заболяване с перитонеално семе.
Хроничното умерено повишаване (под 250 U/l) на GOT и/или GPT, продължаващо повече от шест месеца, трябва да бъде изяснено постепенно: Почти всяко лекарство може да доведе до повишаване на чернодробните стойности, като НСПВС, антибиотици, понижаващи липидите лекарства, антиепилептици и туберкулостатици са особено чести Задействанията са. Редица билкови лекарства, особено различни китайски чайове, и злоупотребата с наркотици също са чести причини за повишени стойности на черния дроб.
Хроничната злоупотреба с алкохол е не само една от най-честите причини за повишени стойности на черния дроб, но и често скрит факт.
Индикациите за алкохолно увреждане на черния дроб могат да бъдат GOT повече от два пъти по-високи от GPT, въпреки че понякога този модел може да се появи и при неалкохолен стеатохепатит, както и при чернодробна цироза по други причини. Ако GOT и GPT се увеличат, повече от двойно увеличеният Gamma-GT е друг показател за алкохолно увреждане на черния дроб.
Важно е обаче да се отбележи, че изолираното увеличение на гама GT е напълно недостатъчно за диагностициране на алкохолно увреждане на черния дроб поради ниската специфичност. Изследването на трансферин с дефицит на въглехидрати (CDT) в никакъв случай не дава категорични доказателства за алкохолно увреждане на черния дроб.
В мастния черен дроб има най-много много леко до никакво повишаване на трансаминазите. Диагнозата се поставя чрез сонография. Прегледът трябва да се направи във всички случаи на повишени стойности на черния дроб. Трябва да се прави разлика между неалкохолен стеатохепатит (NASH), който често се среща при жени с наднормено тегло и диабет тип 2 и, за разлика от алкохолното увреждане на черния дроб, често има по-голямо увеличение на GPT в сравнение с GOT.
Този диференциатор обаче не е надежден. Биопсията на черния дроб може да помогне за диагностициране на NASH. Той обаче не е показан във всеки случай, особено след като понастоящем няма доказана терапия. Дори абсолютната нужда от терапия не е изяснена със сигурност.
За първоначалното изследване за хепатит В трябва да се направи серология с HBs антиген, HBs антитела и HBc антитела. При положителни HBs и HBc антитела има имунитет срещу хепатит В и увеличаването на трансаминазите има различна причина. При съмнение за хроничен хепатит С трябва да се изследват антитела срещу HCV.
Ако предишните изследвания не са довели до диагноза, следващата стъпка трябва да бъде изключване на нехепатални причини за повишени трансаминази.
Повишен билирубин се появява и при нарушена еритропоеза
Изолирана хипербилирубинемия възниква или при свръхпроизводство на билирубин, или при намалено поемане, конюгация или екскреция на билирубин. Неконюгирана хипербилирубинемия се установява или при свръхпроизводство на билирубин (хемолиза, неефективна еритропоеза) или при намалено поемане или конюгация на билирубин (болест на Gilbert, синдром на Crigler-Najjar, индуцирана от лекарства).
Конюгираната билирубинемия е преди всичко показател за синдрома на Dubin-Johnson и Rotor синдром, две редки вродени заболявания без значителна стойност на заболяването.
Трябва да се гарантира, че повишенията на алкалната фосфатаза (AP) са от чернодробен произход, а не от костта, плацентата или тънките черва. Значително увеличение на трансаминазите с жълтеница се наблюдава при вирусен и токсичен хепатит, както и при напреднала чернодробна цироза и при млади пациенти с болест на Уилсън, както и при остри епизоди на автоимунен хепатит и шок.
Причината за холестазата се изяснява с ултразвук
При пациенти с преобладаващо холестатичен модел първата стъпка е ултразвуково сканиране на корема. Това позволява да се прави разлика между екстрахепатална и интрахепатална холестаза. Най-честата причина е холедохолитиазата; при диференциалната диагноза, освен злокачествени оклузии, може да се има предвид и първичен склерозиращ холангит, хроничен панкреатит и при ХИВ-инфектирани хора СПИН холангиопатия.
Интрахепаталната холестаза може да бъде открита при всички заболявания, които също показват хепатоцелуларен модел на увреждане на черния дроб. В допълнение към хепатит В и С, това може да представи хепатит А, алкохолен хепатит или EBV (вирус на Epstein-Barr) и CMV (цитомегаловирус) като холестаза.
Причините за наркотици са често срещани; Първичната билиарна цироза или първичен склерозиращ холангит е много по-рядко срещан. В допълнение към генетично детерминираната доброкачествена холестаза, пълноценното парентерално хранене, не-хепатобилиарният сепсис, следоперативната холестаза и холестазата като паранеопластичен синдром са най-важните диференциални диагнози на холестазата.
Професор Маркус Пек-Радосавлевич е гастроентеролог в Университетската клиника във Виена.
Статията се появи за първи път в австрийския седмичник "Doctors Week" на 8 септември на страница 32