Чернодробният възел
Spangenberg, Hans C .; Тим, Робърт; Blum, Hubert E.
Въведение
Напредъкът в образни техники улесни откриването на промени в паренхимната чернодробна тъкан, така наречените чернодробни възли.
Методи
Селективна обработка на литературата.
Резултати/Заключение
Чернодробните възли могат да бъдат разделени на епителни, мезенхимни и смесени тумори и тумороподобни лезии, които могат да бъдат доброкачествени или злокачествени, въз основа на тяхното развитие. Най-честите доброкачествени възли на черния дроб са кистозни лезии, аденоми на чернодробните клетки, фокално-нодуларна хиперплазия и кавернозен хемангиом. Злокачествените възли са метастази или първични чернодробни злокачествени заболявания (включително хепатоцелуларен карцином [HCC] и холангиоцелуларен карцином). HCC е петият най-често срещан тумор в света с нарастваща честота (10 до 30 нови случая на 100 000 жители/година). Асимптоматичните доброкачествени огнища не изискват терапия. Досега резекцията е единственият шанс за излекуване при холангиоцелуларен карцином, докато терапията за HCC зависи от броя, размера и местоположението на туморните огнища и клиниката. В случай на чернодробни метастази се посочва подходящ за етапа подход и в зависимост от първичния тумор.
Ключови думи
фокална нодуларна хиперплазия, аденом на чернодробните клетки, хепатоцелуларен карцином, сонография, компютърна томография
Промените в паренхимната чернодробна тъкан, така наречените чернодробни възли, стават все по-очевидни при диагностиката. Причините за това са напредъкът в процедурите за изображения и повсеместното наличие на сонография. Чернодробните възли са класифицирани въз основа на биологичното им поведение. Човек разграничава:
- доброкачествени огнища като кисти, хемангиоми, фокални нодуларни хиперплазии и аденоми на чернодробните клетки
- злокачествени тумори, например хепатоцелуларни карциноми, холангиоцелуларни карциноми, чернодробни метастази) (маса 1 gif ppt).
Статията представя епидемиологията, симптомите, както и диагностичните и терапевтичните аспекти на клинично най-важните чернодробни възли. Интердисциплинарният характер на темата е особено взет под внимание.
Доброкачествени възли
Кавернозен хемангиом
Кавернозният хемангиом (СН) е най-често срещаният доброкачествен тумор на черния дроб с абсолютна честота от 0,5 до 7% в нормалната популация (1, 2). Жените го получават малко по-често от мъжете. Растежът на KH се индуцира от естроген или прогестерон. KH са по-чести при многогенни жени и се увеличават по време на бременност или при прием на орални контрацептиви, въпреки че хормоналната причина обикновено не е доказана.
Аденом на чернодробните клетки
Чернодробно-клетъчен аденом (LZA) е рядък доброкачествен чернодробен тумор, който се среща предимно при жени на възраст между 15 и 45 години. В повечето случаи развитието на LTA се предшества от орална контрацептивна терапия (3). Въпреки че пряката причинно-следствена връзка между развитието на LZA и оралната контрацепция все още не е доказана, клинично-епидемиологичните проучвания показват, че растежът зависи от хормона. Ако хормоните се преустановят, LZA обикновено се регресира, докато при продължаване на употребата след LZA резекция, например, могат да настъпят рецидиви или увеличаване на размера на LZA по време на бременност. LZA се наблюдават и при метаболитни хепатопатии. Тук от особено значение са болестите за съхранение на гликоген I и III.
Ако се появят повече от 10 аденоми, се говори за хепатоцелуларна аденоматоза (HCA). HCA е приблизително еднакво често срещан и при двата пола и не е свързан с употребата на контрацептиви. Пациентите с аденоматоза имат вродени съдови аномалии в 50% от случаите. Чернодробните клетъчни аденоми или хепатоцелуларни аденоматози и хепатоцелуларни карциноми могат да бъдат свързани помежду си. Аденомът на чернодробните клетки може да бъде класифициран ясно, като се използват съвременни молекулярно-биологични изследвания на чернодробната тъкан, като флуоресценция in situ хибридизация (FISH) (4). Той не е предшественик на хепатоцелуларен карцином. Аденомът на чернодробните клетки е често срещан при жени в менопауза.
Фокално-нодуларна хиперплазия
Фокално-нодуларната хиперплазия (FNH) се появява около два пъти по-често от аденома на чернодробните клетки. Както при аденома на чернодробните клетки, жените на възраст между 20 и 50 години са предимно засегнати (90%) (5). Фокално-нодуларна хиперплазия се развива при 60% от пациентите при прием на орални контрацептиви (6). Както при аденома на чернодробните клетки и кавернозния хемангиом, растежът на тумора е хормонално зависим според клинично-епидемиологичните данни (7). Спирането на хормоналната терапия може да доведе до регресия. В допълнение към хормоналната зависимост, причините за фокално-нодуларната хиперплазия могат да бъдат: неоплазия, хамартома, резултат от исхемия или фокално увреждане или като хиперпластична реакция към съществуваща артериална малформация. Хамартома се разбира като тъканни промени, които се възприемат като нежелано развитие с локален излишък на тъкан. Такива тъканни промени се считат за доброкачествени. За разлика от конвенционалните доброкачествени тумори, те нямат автономност на растежа.
Два аспекта говорят в полза на хипотезата за съдова малформация: от една страна постоянното откриване на звездообразна разклоняваща се артерия без придружаващи портални структури във вената или жлъчния канал, от друга страна, честото едновременно присъствие на други съдови и невроендокринологични аномалии като хемангиоми, астроцитоми и астроцитоми.
Кистозни чернодробни лезии
Кистозните чернодробни лезии принадлежат към малформациите на дукталната плоча. 3-те основни кистозни чернодробни лезии са кисти, билиарни цистаденоми и комплекси на Фон Майенбург. Кистите възникват единични или множествени. Честотата при нормалната популация е от 1 до 20%. При диференциалната диагноза трябва да се има предвид ехинококозата, която може да бъде изключена с помощта на серологията. Билиарните цистаденоми са мултилокуларни кисти, които се срещат предимно при жени на средна възраст (9). Известни са два хистологични варианта, рядък серозен тип и по-често срещан муцинозен тип. Описана е дегенерация в жлъчни цистаденокарциноми. Комплексът Von Meyenburg е името, дадено на доброкачествени жлъчни микрохарматоми, които се състоят от кисти и съединителна тъкан. Те трябва да бъдат диференцирани диагностично от аденомите на жлъчните пътища или аденокарциномните метастази.
Още доброкачествени възли на черния дроб
Ако чернодробният възел е неясен, в диференциалната диагноза трябва да бъдат включени: хемангиоендотелиоми, аденоми на жлъчните пътища, възпалителни псевдотумори, липоми, ангиолипоми, миелолипоми и ангиомиолипоми.
Нарастващата честота на затлъстяване, нарушения на липидния метаболизъм и диабет, както и свързаната с това мастна дегенерация на чернодробни клетки доведоха до фокални нарушения на черния дроб, които се превърнаха в водещите псевдотумори на черния дроб при изобразяването. Те могат да се появят както като фокално обезмасляване, така и като излишни мазнини.
Злокачествени възли
Хепатоцелуларен карцином
Хепатоцелуларният карцином (HCC) е петият най-често срещан злокачествен тумор в света. Честотата му се е увеличила значително в западните страни през последните няколко десетилетия и е от 10 до 30 нови случая на 100 000 жители годишно (10).
В допълнение към хроничния вирусен хепатит В, С и D, наследствените чернодробни заболявания и химичните канцерогени, индуцираната от алкохол хронична хепатопатия е най-честата причина за HCC в западните страни (9).
Допълнителни рискови фактори са инсулиновата резистентност, както при захарен диабет, безалкохолен стеатохепатит (NASH) и затлъстяване при мъжете (11–13).
Разпространението на HCC при мъжете обикновено е 4 до 10 пъти по-високо, отколкото при жените. В клиничната практика всеки пациент с хронична хепатопатия или чернодробна цироза има повишен риск от HCC. Нивото на риска от HCC корелира с 3 фактора: етиология, продължителност и активност на хепатопатията.
Най-висок риск от HCC имат пациенти с цироза с хроничен хепатит С (приблизително 60% "риск през целия живот"), хроничен хепатит В (приблизително 50% "риск през целия живот"), хемохроматоза (около 40% "риск през целия живот") и Пациенти с алкохолно-индуцирана чернодробна цироза (приблизително 30% "риск през целия живот").
Пациентите с цироза на черния дроб, причинена предимно от билиарна цироза или болест на Уилсън, имат нисък риск от HCC (20 ng/ml, както и по-ниски, но бавно нарастващи стойности са сериозен индикатор за наличие на хепатоцелуларен карцином (15). Стойности> 200 ng/ml са силно подозрителни или, ако образната картина е положителна, диагностика на хепатоцелуларен карцином Специфичността на определянето на AFP зависи от етиологията на хепатопатията и е по-добра при HBsAg-положителни пациенти (78%), отколкото при HBsAg-отрицателни пациенти (50%) Стойността на AFP не корелира много тясно с размера на HCC.
От десетилетия се търсят други специфични и чувствителни HCC маркери. Изследвани са различни алтернативни маркери (дес-гама-карбоксипротромбин, глипикан-3, фракции на AFP), но те все още не се използват в клиничната практика (15).
Туморните маркери CA 19-9, CA 125 и карциноембрионалният антиген (CEA) са изследвани за холангиоцелуларен карцином (CCC).
При стойност> 100 U/L, CA 19-9 има CCC чувствителност 89% и CCC специфичност 86% при пациенти с предимно склерозиращ холангит (PSC) и чувствителност 53% при пациенти без PSC ( 16, 17). Повишени стойности на СА-19-9 могат да се появят и при холангит и обструктивна жълтеница.
Образни процедури
Предлагат се следните образни методи: ултразвук (US) със и без контрастно вещество, компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRT) и нуклеарна медицина. За разлика от други методи, ултразвукът с усилено контрастно вещество (CEUS) е метод в реално време, който може много чувствително да диференцира пристигането на болуса на контрастното вещество в съдовите територии на черния дроб. Това позволява хиперваскуларизираните тумори да бъдат разграничени от хиповаскуларните тумори. Поради липсата на синусоиди, метастазите не могат да задържат или да свържат контрастното вещество.
Конвенционалните изследвания на ядрената медицина играят много подчинена роля за възлите на черния дроб днес. Сцинтиграфските методи като чернодробна функция, кръвен басейн и колоидна сцинтиграфия дават възможност за оценка на специфични частични функции на черния дроб и могат да бъдат полезни, ако констатациите са неясни. Позитронно-емисионната томография с флуодеоксиглюкоза (FDG-PET) на цялото тяло в комбинация с CT (PET/CT) представлява един от най-чувствителните методи за изследване за откриване на чернодробни метастази и екстрахепатални туморни прояви.
Хистопатология
Хистологичното изследване на възел на черния дроб продължава да бъде златният стандарт в диагностиката.В клиничната практика трябва да се прецени дали образните методи позволяват ясна диагноза и кои терапевтични последици могат да бъдат извлечени от хистологичните находки. Съгласно препоръката на "Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL)", диагнозата на хепатоцелуларен карцином може да бъде поставена на базата на самостоятелно изобразяване и със или без увеличаване на AFP, без да се получи хистология (19).
Включен е алгоритъм за диагностичната процедура в случай на неясен чернодробен възел Графика 4 (gif ppt).
терапия
Доброкачествени възли
Аденомите на чернодробните клетки, кавернозните хемангиоми и фокално-нодуларните хиперплазии показват хормонално зависим растеж, така че приемът на хормони трябва да спре това. При кавернозен хемангиом и фокално-нодуларна хиперплазия рискът от разкъсване, дори при големи лезии или лезии в близост до капсулата, се класифицира като доста нисък.
Аденомът на чернодробните клетки изглежда причинява по-чести коремни оплаквания или спонтанно интраабдоминално кървене. Точната честота е неизвестна, но аденомът на чернодробните клетки е причината при около 15% от пациентите с интраабдоминално или интрахепатално кървене. Няма тенденция към дегенерация в нито един от туморите, докато в случай на аденом на чернодробните клетки трябва да се извърши надеждна хистологична и молекулярно биологична характеристика, за да се изключи хепатоцелуларният карцином.
Хирургическа интервенция е показана, ако
- не е възможно ясно хистологично и молекулярно биологично разпределение на чернодробната лезия
- клинични оплаквания, симптоми на компресия, значителен растеж в размера (20).
- е установено рисково съзвездие (цироза, хепатит, метаболитен дисбаланс или генетични заболявания).
В случай на големи аденоми на чернодробните клетки, разположени на чернодробната повърхност, трябва да се обсъди хирургично отстраняване поради риск от кървене. Трансплантацията на черен дроб е рядкост при доброкачествени чернодробни тумори (например синдром на Kasabach-Merritt = триада на дисеминирана вътресъдова коагулопатия, фибринолиза и тромбоцитопения в случай на спонтанно разкъсване на хемангиом). Друга индикация за трансплантация може да бъде аденоматоза или множество аденоми на чернодробните клетки на базата на гликогеноза. Когато черният дроб се отстрани, съществуващият риск от дегенерация на аденома на чернодробните клетки се елиминира и метаболитният дефект се коригира.
Простите чернодробни кисти не изискват терапия. В случай на големи, симптоматични кисти може да се обмисли смилане на кистите или хирургично отстраняване на кистите. Поради риска от дегенерация се препоръчва хирургична интервенция при билиарни цистаденоми, докато за комплекс Von Meyenburg не са показани допълнителни терапевтични мерки.
Злокачествени възли
Терапията на хепатоцелуларен карцином зависи от броя, размера и местоположението, както и от клиничните аспекти. Предлагат се различни хирургични (резекция, LTx) и нехирургични методи на терапия и експериментални стратегии.
Нехирургичните процедури са:
- локален аблатив, напр. перкутанна инжекция с етанол (PEI), радиочестотна термична аблация (RFA)
- Локорегионални терапевтични стратегии като трансартериална (химио) емболизация (TAE, TACE).
Всички тези процедури се използват за лечебни или палиативни цели или като мост към трансплантация (21–23).
В ежедневната клинична практика така наречената BCLC класификация се е доказала за класификацията на хепатоцелуларен карцином (Таблица 2 gif ppt) (24), въз основа на която може да се извърши подходящо за етап лечение на хепатоцелуларен карцином (Графика 5 gif ppt).
Трансплантацията на черен дроб е най-добрият вариант за лечение на хепатоцелуларен карцином, тъй като туморът и цирозата на черния дроб се отстраняват като предраково състояние при трансплантацията. Ако така наречените милански критерии (1 печка