Церебрална аневризма в болница Монца
Причини и симптоми
Какво представляват мозъчните аневризми?
Церебралните аневризми са необичайни разширения на мозъчните артерии, които се развиват в резултат на слаби места в артериалната стена. Церебралните аневризми са няколко вида: сакуларни, дисекционни, гъбични и псевдоаневризми.
Как се появяват?
Причините за аневризмите като цяло са дефекти при раждането: промени в структурата на съдовата стена, мозъчни гъбични инфекции и мозъчна травма (особено проникваща). Повечето аневризми се появяват спорадично; това са сакрални церебрални аневризми, които се срещат в 85% от случаите при раздвояване на церебрална артерия в предната церебрална циркулация и в 15% от случаите при задната церебрална циркулация. Има заболявания, които могат да бъдат свързани с мозъчни аневризми, като следното: поликистоза на бъбреците, фибромускулна дисплазия, артерио-венозни малформации, заболявания на съединителната тъкан, синдром на Марфан, болест на Ehlers-Danlos и синдром на Osler-Weber-Rendu.
Настоящите насоки препоръчват скрининг за церебрални аневризми, ако двама или повече роднини от първа степен в едно семейство имат мозъчна аневризма.
Разпространението на аневризмите е 3-5% сред общата популация; около половината от тях се чупят. Годишната честота на разкъсване на аневризма е около седем на 100 000 души. Рискът от разкъсване е 0,05-2% годишно, в зависимост от размера и вида на аневризма.
Как да класифицирам?
От гледна точка на пациента, мозъчните аневризми ще бъдат разделени на два основни класа: счупени и непрекъснати. Счупените са абсолютни неврохирургични спешни случаи, а непрекъснатите не представляват спешен случай, но изискват форма на лечение или поне медицинско наблюдение чрез образно изследване.
Как се проявява?
Най-често срещаният начин за представяне на церебрална аневризма е нейното разкъсване и създаването на сериозно състояние: аневризмен субарахноидален кръвоизлив. Подобен субарахноидален кръвоизлив се проявява с изключително силно главоболие, описано от пациента като най-силното главоболие в живота му. Тя може да бъде свързана със загуба на съзнание за няколко минути или дори повече. Пристъпи на епилепсия, неврологичен дефицит, менингизъм и кома могат да присъстват.
20% от пациентите, страдащи от аневризмална руптура, умират преди да стигнат до болницата, а 20-40% умират въпреки възможно най-доброто лечение, включително хирургично и реанимационно лечение. Само 40-50% ще оцелеят при такава аневризмална руптура.
Понякога мозъчните аневризми се увеличават по размер, без да се счупват; натискането върху съседни мозъчни структури може да причини фокални неврологични дефицити, черепно-мозъчни нерви и епилептични припадъци. За съжаление този тип презентация е много по-рядък, с по-добра прогноза, ако се лекува преди да се счупи.
Диагностика и лечение
Как да установим диагнозата?
При непрекъснати аневризми пациентът обикновено се подлага на ядрено-магнитен резонанс или компютърна томография за главоболие, епилепсия, неврологични дефицити и др. Понякога откриването на аневризма е случайно. Аневризмите не се визуализират на която и да е MRI или CT последователност, а само чрез определени MRI и CT последователности, съответно angio-MRI и angio-CT. За да може тези последователности да бъдат извършени от рентгенолог, трябва да се повдигне подозрението за аневризма. След като се открие мозъчна аневризма, се извършва мозъчна ангиография. Церебралната ангиография не винаги е необходима, тъй като разделителната способност на ЯМР и КТ е все по-висока. Въпреки че данните от литературата предполагат, че изследванията с ЯМР и КТ са близки до точността на церебралната ангиография, тя остава златният стандарт при изследването на мозъчните аневризми. В нашата болница има както необходимата технология, така и рентгенолозите за извършване на тези изследвания. Следователно остава по преценка на неврохирурга дали всички тези изследвания са необходими, като решенията се вземат според особеностите на всеки отделен случай.
Счупените мозъчни аневризми са хеморагичен инсулт или „инсулт“ на английски. Разкъсаната аневризма е абсолютна спешност, защото всяка секунда е от значение. Английската фраза "Времето е мозък" - "Времето означава мозък" идеално подсказва спешността, с която пациентът трябва да бъде лекуван. От статистическите резултати, представени във въведението, се наблюдава, че всеки пети пациент умира, преди да стигне до болницата, след аневризмална руптура, а други двама от пет умират, дори ако пристигнат в болницата и се лекуват по най-високите стандарти. Двама от петима пациенти ще преживеят такъв инцидент; по този начин се разбира, че нито една секунда не може да бъде загубена, за да има тези резултати. Всяко забавяне на лечението може само да влоши тези и без това пагубни резултати; лечението означава осигуряване на аневризма възможно най-бързо. Нашата болница разполага както с техническите възможности, така и с неврохирурзите, обучени да лекуват тези аневризми.
Рискът от кървене от спукана аневризма е 5% през първите 24 часа и 1-1,5% на ден през първите 30 дни. В повечето случаи кървенето е фатално, дори при пациенти, които пристигат в относително добро състояние в болницата. Всяка загубена секунда може да обезсили първоначалния шанс.
След аневризмална руптура мозъкът е сериозно увреден и пациентът трябва да бъде наблюдаван в интензивното отделение, независимо от неврологичното състояние (дори ако говори и се чувства добре); въпреки че вече няма риск от разкъсване, могат да възникнат две основни усложнения: спазъм на съдовете и хидроцефалия. Вазоспазмът е свиване на мозъчните артерии, започвайки с ден 3-4 след разкъсване. Това може да бъде минимално, но може да бъде и максимално, така че вече не позволява кръвта да преминава през артерията, което е еквивалентно на инсулт. Необходима е спешна медицинска намеса, или чрез хемодилатация, или чрез ендоваскуларно лечение. Хидроцефалията е друго сериозно усложнение, причинено от блокиране на пътищата на резорбция на цереброспиналната течност (CSF), което води до натрупването му в черепа. Външното извеждане на CSF е задължително; В противен случай мозъкът ще страда от повишено вътречерепно налягане.
По този начин пациентите с разкъсани аневризми изискват диагностика, лечение и наблюдение от мултидисциплинарен екип от неврохирурзи, невроанестези, неврорадиолози и интервенционисти; само такъв подход може да доведе до оптимални резултати. В нашата болница има такъв екип, който е на разположение 24/24, защото "Времето означава мозък".
Бях диагностициран с мозъчна аневризма. Какво правя?
Пациентът, на когото е диагностицирана непрекъсната церебрална аневризма, е насочен към неврохирург. Половината от непрекъснатите аневризми ще се спукат в даден момент от тяхната еволюция. Рискът от разкъсване е 1-2% годишно; достатъчно е малък, че пациентът да не се притеснява прекалено, че няма да бъде видян навреме на консултацията на неврохирурга, но достатъчно голям, за да разбере, че е необходима неврохирургична консултация.
Познавайки този риск, както пациентът, така и неврохирургът са наясно, че е необходима някаква форма на лечение. За лечение на непрекъснати аневризми, пациентът ще бъде посетен при консултация от неврохирург, който ще прецени (в зависимост от размера на аневризмата, нейната форма, рисковите фактори и възрастта на пациента) кое медицинско лечение е оптимално. По този начин може да се предложи хирургично лечение, ендоваскуларно лечение или понякога просто наблюдение, ако аневризмата е много малка, например. За разкъсани аневризми няма последна опция.
Хирургия
Приех операцията. Какво става сега?
Ако пациентът има хирургическа индикация и приеме това, ще бъде предложена дата на операцията; ние се стремим да намерим оптималната дата както за пациента, така и за медицинския екип.
Медицинският екип се състои от анестезиолог и неврохирург.
Пациентът е хоспитализиран вечер, преди операцията, за да бъде видян от анестезиолога и хирурга, който ще го оперира на следващия ден. Пациентът е помолен да не яде и не пие нищо след полунощ. Много добре знаем, че има определено ниво на безпокойство и просто трябва да бъдем уведомени; можем да намерим решение на това безпокойство, което е нормално преди всяка операция.
Сутрин пациентът се води в операционната от медицинска сестра. След това той ще бъде приспан от анестезиолога в операционната. Хирургичният екип ще започне да позиционира пациента на масата и да инсталира операционните полета. Пациентът е поставен в най-ефективното анатомично положение за хирурга. Позиционирането на пациента отчита и неговия комфорт, дори ако е заспал, така че когато се събуди да не създава дискомфорт поради неадекватно поставяне на операционната маса - рани от рани, мускулни разтежения, изтръпване и т.н. Нашите пациенти не са обръснати; бръснете се минимално, само в областта на разреза, която обикновено не надвишава няколко сантиметра.
Операцията е минимално инвазивна, като се извършват мини-краниотомии. Чрез дисекции, извършени с прецизни хирургически инструменти и винаги под операционния микроскоп с висока мощност, аневризмата се достига чрез анатомичен цвят, така че рискът от мозъчно увреждане е минимален. „Мозъкът не трябва да знае, че е опериран“.
Съдов клип ще бъде поставен около шийката на аневризмата; тези клипове могат да стенозират съдовете, от които се е образувала аневризмата, така че интраоперативният доплер се използва за проверка на патента на съда и за запазване на константите на потока през него. Не се допуска промяна на потока в съда.
Какви са рисковете от хирургическа интервенция при ненарушена мозъчна аневризма?
В нашата болница рисковете от операция се припокриват с тези, представени от клиниките по неврохирургия по целия свят и се срещат в литературата.
Всяка операция, извършена под обща анестезия, представлява анестетичен риск и хирургичен риск. Рискът от анестезия е много нисък и възниква поради факта, че пациентът спи и трябва да се събуди. В нашата клиника пациентът се събужда няколко минути след приключване на операцията.
Рисковете от операцията са представени от неврологични дефицити, инфекции и фистули на ликвора. Тъй като подходът е минимално инвазивен, тези рискове са значително намалени. Като цяло кумулативният риск за незначителни събития е под 3%, а за големи събития под 1%.
Следоперативно лечение
Какво се случва след операцията?
След операцията пациентът се събужда в операционната и след това се наблюдава в интензивното отделение до следващия ден. Пациентът може да получава посещения от семейството дори в интензивното отделение, но те ще бъдат ограничени за безопасността и комфорта на пациента, както и на медицинския екип.
На следващия ден пациентът се прехвърля в отделението. Извършва се и КТ (компютърна томография) контрол. Кабелите се абсорбират, те ще паднат сами под душа.
Ще бъде направен тест за образна диагностика на мозъка, за да се гарантира, че аневризмата е изключена от кръвния поток. На шест седмици пациентът отново ще бъде видян от неврохирурга с мозъчен томограф или контролен ЯМР на мозъка.
прогноза
Каква е прогнозата за счупени мозъчни аневризми?
Като се има предвид, че рискът от разкъсване на аневризмите е 1-2% годишно и че рискът от интраоперационни усложнения е 3%, може да се види, че съотношението полза-риск за пациента бързо ще бъде балансирано в полза на медицинското лечение. аневризма. Разбира се, всеки пациент е уникален и има своя особеност; не се оперират всички аневризми, на всеки пациент се предлага оптималното решение, след решението на съществуващия мултидисциплинарен екип в нашата болница.