Центърът за здраве и образование на жените - Наследствена тромбофилия при бременност
Практически бюлетин на WHEC и насоки за клинично управление за доставчици на здравни услуги. Безвъзмездна помощ за образование, предоставена от Женския център за здраве и образование (WHEC).
Целта на този документ е да направи преглед на често срещаната тромбофилия и тяхната връзка с риска от майчина венозна тромбоемболия и неблагоприятни резултати от бременността, индикации за скрининг за тези състояния и възможности за управление на бременността. Ще действа ли тромбофилия при майката и плода, докато се наложи при жени, които раждат доносено бебе с церебрална парализа? Необходими са бъдещи проучвания, за да се прецени дали това е така. В този преглед се обсъжда и литературата за феталната тромбофилия и нейната роля при обяснението на някои случаи на перинатален инсулт, които в крайна сметка водят до церебрална парализа.
Дефицит на протеин С:Той е свързан с над 160 различни мутации, които произвеждат силно променлив фенотип (3). Разпространението на дефицита на протеин С е 0,2-0,3%, когато се определя чрез функционален тест с ограничение от 50-60%. Съобщава се, че рискът от венозна тромбоемболия по време на бременност при типични пациенти с дефицит на протеин С с лична или фамилна анамнеза е 2-7% (6). Макар и рядко, новородените, хомозиготни за дефицит на протеин С, ще развият неонатална фулминанна пурпура и ще изискват антикоагулация през целия живот (6) .
Дефицит на S протеин: Обикновено има две причини, заглушен ген или мутация, което води до намалени нива на антиген и активност на свободен протеин S (3). Откриването на дефицит на протеин S само с помощта на тестове за активност подлежи на значителна променливост поради колебания в нивото на протеин, свързващ протеин при бременни жени (7). Следователно е необходим скрининг по време на бременност, граничните стойности за нивата на свободен протеин S антиген през втория и третия триместър са установени съответно под 30% и по-малко от 24% (1). Съобщава се, че сред тези с положителна фамилна анамнеза рискът от венозна тромбоемболия по време на бременност е 6-7% (7). Както при дефицита на протеин С, хомозиготният дефицит на протеин S води до неонатална фулминанова пурпура (6) .
Дефицит на антитромбин: Той е силно тромбогенен, но рядък, повече от 250 мутации, свързани с него, могат да намалят генната транскрипция, което води до намаляване както на антигена, така и на активността, или променя структурата и функцията, което води до високи нива на „антигени в норма, но намалена активност (8). Много рядкото хомозиготно състояние е свързано с малка или никаква антитромбинова активност. Разпространението на дефицита на антитромбин е приблизително 1 на 2500 пациенти (8). При небременни пациенти рискът от венозна тромбоемболия при пациенти с дефицит на антитромбин се увеличава повече от 25 пъти. Бременността може значително да увеличи тромбогенния потенциал за дефицит на антитромбин (8). Този риск обаче може да бъде много по-малък при липса на положителна лична или семейна история.
Наследствена тромбофилия и неблагоприятни резултати от бременността
Прегледът на многобройни контролни случаи, кохортни и систематични проучвания не успяха да открият значителна връзка между фактор V Leiden и вътрематочно ограничение на растежа (IUGR) под 10-ия персентил или по-малък от 5-ия персентил (14). Подобна липса на асоциация е отбелязана между протромбина G20210A мутация и RCIU (14). Като цяло има достатъчно доказателства за установяване на връзка между тромбофилия и отлепване на плацентата. Проспективни анализи на кохорти от фактор V на Лайден, протромбин G20210A, и резултатите от бременността не установяват връзка с отлепване на плацентата (15). Проучването на хомоцистин на Hordaland установява връзка между отлепването на плацентата и хиперхомосистемията, по-голяма от 15 микромола/L асоциация, но минимална между хомозиготността за полиморфизма C677T MTHFR и отлепването на плацентата (15) .
Клинични съображения
Проверка на скрининг за тромбофилия. Полезен е само когато резултатите ще повлияят на управленските решения и не е полезен в ситуации, когато лечението е показано за други рискови фактори. Скринингът може да бъде взет под внимание при следните клинични параметри:
Лична история на венозна тромбоемболия, която е свързана с неповтарящи се рискови фактори (напр. Фрактури, операция и продължително обездвижване). Рискът от рецидив при нелекувани бременни жени с такава анамнеза и тромбофилия е 16% (16) .
В други ситуации тестването на тромбофилия не се препоръчва рутинно. Не се препоръчва тестване за наследствена тромбофилия при жени, които са имали повтарящи се отделяния на плода или отлепване на плацентата. Въпреки че в тези случаи може да има асоциация, няма достатъчно клинични доказателства, че предродилната профилактика с нефракциониран хепарин или хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH) предотвратява рецидив при тези пациенти (17). Въпреки това, скринингът за антифосфолипидни антитела може да е подходящ при пациенти, които изпитват загуба на плода. В допълнение, няма достатъчно доказателства за връзка и следователно достатъчно доказателства за скрининг или лечение на жени с наследствена тромбофилия и акушерска история, които включват усложнения като преклампсия или IUGR.
Лабораторни тестове за тромбофилия
Винаги когато е възможно, лабораторните изследвания трябва да се правят отдалечено (след 6 седмици) от тромботичното събитие и докато пациентът не е бременна и не приема антикоагулантна или хормонална терапия.
Препоръчителните тестове са изброени по-долу (18):
* ЗАБЕЛЕЖКА - Ако е необходим скрининг по време на бременност, граничните стойности за нивата на свободен протеин S антиген през втория и третия триместър са установени съответно под 30% и по-малко от 24%.
Антикоагулантни схеми за бременни жени (18):
* Въпреки че при екстремни условия на телесно тегло може да се наложи промяна на дозата
† Ние също говорим за коригирано тегло, пълната доза за лечение
Тромбопрофилактика, препоръчвана при бременности, усложнени от наследствена тромбофилия:
Пациенти с нисък риск от тромбофилия с единичен предходен епизод на ВТЕ - които не получават дългосрочна антикоагулантна терапия: препоръчва се профилактично или среднодозиране LMWH/UFH или без антикоагулантна терапия. При следродилна или междинна антикоагулантна терапия-доза LMWH/UFH.
Висок риск (тромбофилия с дефицит на антитромбин, двоен хетерозиготен за протромбин G20210A Мутация на фактор V Leiden и фактор V хомозигота или протромбин Leiden G20210A хомозиготна мутация) пациенти без анамнеза за ВТЕ: профилактична LMWH или UFH и следродилна антикоагулантна терапия.
Пациенти с висок риск от тромбофилия с единичен предходен епизод на ВТЕ - които не получават дългосрочна антикоагулантна терапия: профилактична, междинна доза или коригирана доза LMWH/UFH и в следродилна или междинна антикоагулантна терапия или LMWH дозирана коригирана/UFH за 6 седмици са обичайните препоръки. Нивото на лечение трябва да бъде поне толкова високо, колкото лечението преди раждането.
Няма тромбофилия с предишния единичен епизод на ВТЕ, свързан с преходни рискови фактори, които вече не са налице - изключва бременност или естрогенен рисков фактор: наблюдението без антикоагулантна терапия по време на бременност и следродилната коагулационна терапия се поддържа от много експерти.