Целиакия в детска възраст - сигурна диагноза рано! • общопрактикуващ лекар онлайн

Счита се за хамелеон на медицината: цьолиакия. Имунологично индуцираното системно заболяване, предизвикано от зърнения протеин глутен, обикновено се развива в ранна детска възраст. Въпреки че е наличен много чувствителен и специфичен серологичен тест с автоантителата срещу тъканната трансглутаминаза (tTG-IgA), само част от пациентите са правилно диагностицирани. Новите насоки на Европейското общество за детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) поставят целиакия серология на преден план.

Кръвният тест разкрива желязодефицитна анемия и значително повишени автоантитела срещу тъканната трансглутаминаза (tTG-IgA), които са десет пъти по-високи от граничната стойност. След насочване към педиатричен гастроентерологичен център родителите и децата се информират за много голямата вероятност от цьолиакия и диагнозата се потвърждава със или без горна ендоскопия и дуоденална биопсия. Втора, положителна серология за автоантитела срещу ендомизий (EMA-IgA) потвърждава цьолиакия; биопсията при дълбока аналгетична седация може да бъде премахната. Ще бъдат организирани хранителни съвети. Симптомите се подобряват бързо след преминаване към доживотна, строго безглутенова диета.

Целиакия е имунологично медиирано системно заболяване с ентеропатия и се предизвиква от глутен при генетично предразположени лица (HLA-DQ2 и/или -DQ8) (вж. Доклада за случая). С разпространение от около 1% в нормалната популация това е всичко друго, но рядко [1] и броят на нерегистрираните случаи е голям: само 10% от засегнатите са разпознати [2].
Фалшиво положителните диагнози поради неподходящи тестове или погрешно тълкуване на находките също са често срещани в практиката и водят до ненужни ограничения за пациента.

Симптоми и рискови групи

Много лекари погрешно приемат, че цьолиакията винаги е свързана със стомашно-чревни или малабсорбционни симптоми като хронична диария, коремна болка, загуба на тегло или процъфтяване. Новите насоки обаче подчертават значението на неспецифични признаци като умора или повишени стойности на черния дроб (вж. Таблица 1) [3]. Съществува значително повишен риск от цьолиакия при роднини от първа степен на хора с цьолиакия и при пациенти с други автоимунни заболявания или определени синдроми [3, 4].
Проверките за специфични за цьолиакия автоантитела срещу тъканна трансглутаминаза (tTG-IgA) трябва да се извършват ежегодно от две до шест години и на всеки две до три години от шест до 18 години, дори ако няма признаци на нелекувана целиакия (все още). За бърза диагноза лекарят винаги трябва да мисли за тестване за специфични антитела срещу цьолиакия, ако пациентът има съответна медицинска история.

Скрининг за специфични антитела срещу цьолиакия

Новите насоки на ESPGHAN препоръчват само определянето на автоантитела срещу тъканна трансглутаминаза (tTG-IgA), комбинирана с общ IgA, като първоначален тест в случай на съмнение или за изключване на целиакия (Таблица 2). Тази процедура предлага много висока диагностична точност и позволява щедър скрининг дори при ниска съмнителност. Разходите за пациенти със задължително здравно осигуряване са около десет евро. Тестването на антитела на базата на IgG срещу тъканна трансглутаминаза (tTG-IgG), ендомизий (EMA-IgG) или дезаминирани глиадинови пептиди има смисъл само в случай на селективен дефицит на IgA или нисък общ IgA (приблизително 2 - 3% от случаите) [3]. Този подход предлага най-висока ефективност на разходите и ползите. Някои лаборатории имат само обща „Серология на целиакия“, от която можете да избирате във формуляра за заявка. Тук лекарят трябва първоначално само изрично да изисква tTG-IgA и общия IgA.

По-нататъшна диагностика

По-нататъшната диагностика се извършва съгласно резултатите от tTG-IgA и общия IgA (фиг. 1). В случай на ясно отрицателен tTG-IgA и в същото време нормален или повишен общ IgA, целиакия може да бъде изключена с много голяма вероятност, при условие че няма рискове за фалшиво отрицателна серология (имуносупресивна терапия, ниска консумация на глутен, особено дерматит херпетиформис Дюринг). При пациенти с клинични симптоми трябва да се имат предвид други диференциални диагнози.

Във всички останали случаи насоките препоръчват или консултация, или директно насочване към детски гастроентеролог [3]:

положителен tTG-IgA
отрицателен tTG-IgA, но риск от фалшиво отрицателна серология поради
имуносупресивна терапия
ниска консумация на глутен
V. а. Дерматит херпетиформис Дюринг
нисък общ IgA или селективен дефицит на IgA
tTG-IgA точно под или над (приблизително 1 до 3 пъти) граничната стойност

В последния случай трябва да се постави под въпрос достатъчно високият прием на глутен и се препоръчва серологична проверка след няколко седмици с повишена консумация на глутен, особено ако няма или има само незначителни симптоми. При рискови групи като пациенти с диабет тип 1 или положителна фамилна анамнеза, преходно или колебателно нисък положителен tTG-IgA не са необичайни, но обикновено (все още) нямат никаква стойност на заболяването.

В следните ситуации педиатричният гастроентеролог трябва да извърши горна ендоскопия с отстраняване на поне пет дуоденални биопсии, за да потвърди диагнозата:

положителен tTG-IgA под 10 пъти граничната стойност за съответния тест
положителни антитела на базата на IgG (tTG-/EMA- или DGP-IgG) в случай на дефицит на IgA/нисък общ IgA

Тъй като атрофията на вилите обикновено се появява на петна, педиатричният гастроентеролог взема достатъчен брой биопсии (поне една от дванадесетопръстника и поне четири от втората или третата част на низходящата част) [3, 4]. Правилната ориентация на биопсиите е от най-голямо значение, тъй като пробите от тъкани, разрязани диагонално или хоризонтално, не позволяват диагностициране [3, 5]. Биопсиите се оценяват според етапите на Марш (-Oberhuber) [6]:

Марш 0: нормална архитектура на вили и крипта
Марш 1: неспецифично увеличение на интраепителните лимфоцити (IEL, ≥ 25 до 100 ентероцити)
Марш 2: допълнително хиперплазия на криптата
Марш 3 (А - С): допълнителна (под-) обща атрофия на вили

Ако серологията е положителна в комбинация с Марш 2 или 3 (А - С), диагнозата на целиакия се потвърждава [3, 4]. Ако констатацията е Marsh 0 или 1, трябва да се постави под въпрос дали консумацията на глутен е била намалена по време на изчакване преди ендоскопията, взети ли са твърде малко биопсии или неправилната ориентация на биопсиите е довела до артефакти на вили и неправилни находки. Едва когато тези клопки са изключени и EMA-IgA автоантителата са положителни, един говори за потенциална цьолиакия. Като правило пациентът остава на нормална диета и последващите проверки се извършват отблизо и ре-ендоскопия в подходящия момент. Ако вилозната атрофия е случайна находка на горна ендоскопия и серологията е отрицателна, целиакия е изключително малко вероятно. Трябва да се имат предвид и други диференциални диагнози на атрофия на ворсинки [7].

Потвърждение на диагнозата без биопсия

Според новите насоки, наличието на симптоми и относително скъпото типизиране на генетичните целиакия маркери HLA-DQ2/DQ8 вече не е необходимо за този сценарий. Генетиката е оправдана в неясни случаи, напр. Б. ако пациентът е спазвал безглутенова диета за дълго време. В случай на отрицателни HLA маркери, целиакия се изключва, ако всички типични алели на риска са били взети предвид при типирането [3]. Положителните доказателства обаче не доказват целиакия.

Терапия и проследяване

Въпреки интензивните изследвания, единствената, но много ефективна терапия е доживотна, строго безглутенова диета [3].
Но само когато е поставена диагнозата, диетата може да започне. Тъй като безглутеновата диета е сложна и значително ограничава ежедневието и качеството на живот на засегнатите, диетичните съвети винаги трябва да се предоставят от обучен диетолог, който има опит с целиакия, както обикновено се предлага в детските гастроентерологични центрове [4, 9]. Deutsche Zöliakie Gesellschaft eV също предлага много добра гама от подкрепа и информация. V. .

Ако се спазва диетата, обикновено има бързо подобрение на симптомите. Съответните хранителни дефицити по време на диагнозата могат временно да се компенсират с добавки; в по-нататъшния курс обикновено няма нужда от балансирана смесена безглутенова диета [10]. Нормализирането на антителата и чревната лигавица може да отнеме от няколко месеца до две години, а в отделни случаи и по-дълго. Редовните контролни проверки (за първи път около шест месеца след началото на безглутеновата диета, след това на всеки шест месеца до нормализиране на серологията, ежегодно, ако спазването е добро) трябва да включват следните мерки:

Медицинска история, включително спазване на безглутеновата диета
Антропометрия (процентили за растеж на дължината, тегло, ИТМ)
Етапи на пубертета според Танер
tTG-IgA (или антитела на базата на IgG, ако общият IgA е нисък)

Рутинната ендоскопия за проследяване не е необходима нито при деца, нито при възрастни [4, 11]. Ако няма клиничен и/или серологичен отговор, опитни хранителни консултации заедно с пациента и родителите могат да идентифицират грешки в диетата и да намерят решения. Рефрактерната форма на цьолиакия (липса на отговор въпреки стриктното спазване на диетата) се среща само в редки случаи при възрастни, но не и при деца.

Дългосрочната подготовка на пациента по отношение на самостоятелно придържане към безглутенова диета и съгласието за редовни последващи проверки трябва да започне преди пубертета (структуриран преход), за да се положат основите за добро съответствие и управление на заболяването в зряла възраст [12].

Д-р Детска болница на фон Хаунер

Университетска болница „Лудвиг Максимилианс“

Конфликт на интереси: KW: няма декларирани, SK получи лекционна такса от ThermoFischer. Безплатна, финансирана от ЕС интерактивна програма за електронно обучение за засегнатите и за медицинските специалисти може да бъде намерена на http://www.zoeliakie-verhaben.de

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2020; 42 (7) страници 20-23