Целиакия, общи аспекти и терапевтичен напредък - сп. Galenus
Състояние, чието разпространение се е увеличило значително през последните десетилетия, е целиакия или непоносимост към глутен. При многофакторната етиопатогенеза болестта остава важен здравословен проблем, който изисква спазване на ограничителна диета през целия живот. Статията разглежда някои елементи, свързани с етиологията, разпространението и терапевтичния напредък, свързани с цьолиакия.
Заболяване с нарастващо разпространение през последните десетилетия е целиакия, наричана още глутенова непоносимост. С многофакторната етиопатогения непоносимостта остава важен здравословен проблем, принуждавайки пациентите да се придържат към строга диета през целия си живот. В тази статия ние обсъждаме някои аспекти относно нейната етиология, разпространение и нови лечения.
Целиакия е добре дефинирано и описано състояние в медицината в продължение на много години. Въпреки това избрах да му посветя тази статия, защото все повече се чуват гласове, спорещи за полезността на безглутенова диета.
В рамките на голямата група непоносимост към храни настоящото състояние е най-широко разпространено в Европа и Северна Америка. Аспекти, свързани с цьолиакия, могат да бъдат намерени в документи, датиращи от I и II в. Сл. Хр. и Самюел Ги описва през 1887 г. типичните симптоми при деца с хронична диария, раздразнителност и застоял растеж. (1) Впоследствие етиологията, патофизиологията и диагностиката на заболяването са били проследени в многобройни проучвания, които са ни дали това, което в момента е известно за цьолиакия.
1. Определение
Целиакията е хронична ентеропатия на тънките черва, предизвикана от пшеничен и ръжен глутен при генетично чувствителни хора. Характеризира се с появата на автоимунен отговор, който причинява увреждане на чревната лигавица. Следователно, явленията на малабсорбция се развиват с големи последици (анемия, недостиг на витамини, неврологични нарушения и увреждане на скелета). По принцип отказът от глутен е последван от бързо разрешаване на чревните лезии и след това малабсорбция и нейните последици.
Защото, Безглутеновата диета е от съществено значение при лечението на тези пациенти и е последвана от пълна ремисия след няколко седмици. Но има и специална форма, която не реагира толкова бързо на диетата (рефрактерна целиакия), по-често при пациенти над 50 години. За съжаление, тази форма на заболяването понякога се усложнява от Т-клетъчен лимфом, който е причина за смъртта на тези пациенти (2). Но дори и при рефрактерна болест е възможно значително намаляване на свързаната заболеваемост и смъртност, ако пациентите бъдат открити рано и лекувани по подходящ начин. (3)
2. Епидемиология на цьолиакия
Разпространението на болестта в световен мащаб се оценява на около 1%, с минимуми от 0,5% и максимуми от 1,26% от населението на Северна Америка и Европа. Налице е тенденция към нарастване на разпространението, мотивирано от различни фактори (фактори на околната среда, подобряване на диагностичните и скрининговите техники и др.). Счита се обаче, че състоянието остава недостатъчно диагностицирано и че много случаи с бити симптоми „избягват“ от статистиката.
3. Рискови фактори за околната среда:
Вярно е, че важният напредък в диагностиката може поне частично да мотивира драстичното нарастване на разпространението на болестта през последните десетилетия. Сигналите за аларма обаче са били вдигани няколко пъти. По този начин едно финландско проучване на населението показва удвояване на разпространението между 1980 и 2001 г. (4) Сред факторите на околната среда, които изглежда стимулират появата на болестта, ще се спрем на няколко:
- хранене на бебета: Европейското дружество по гастроентерология, хепатология и детско хранене (ESPGHAN) препоръчва (5) постепенно въвеждане на малки количества безглутенови храни между 4 и 7 месечна възраст, паралелно с кърменето, показание в съответствие с резултатите от обширен мета-анализ (6) и със заключенията, направени от „епидемията“ от целиакия в Швеция от 1984-1996 г. (7) Това явление се дължи на внезапното въвеждане на храни без глутен на възраст от 6 месеца, когато децата са били отбити. Разпространението на цьолиакия е почти 3 пъти по-високо в тази кохорта, в сравнение с това при деца, при които постепенно се въвежда глутен, паралелно с продължаването на кърменето. Все още не е известно до каква степен кърменето трайно защитава или само забавя появата на клинични събития, но е доказано, че излагането на глутен преди навършване на две години е рисков фактор в сравнение с излагането в по-напреднала възраст;
- инфекции: приносът на аденовирус тип 12 остава спорен, но връзката между целиакия и вируса на хепатит С е добре документирана. за цьолиакия. (9) Това се дължи на модификацията от ротавируса на пропускливостта на лигавицата и на цитокиновия баланс, като по този начин потенцира проникването от глутеновите пептиди.
- социално-икономически фактори: проучване на популацията сравнява честотата на заболяването при финландски деца, живеещи в много икономически просперираща среда, и руски деца в съседен район с много ниско социално-икономическо ниво. (10) Общият генетичен фонд, както и географският квартал показва, че излагането на глутен и генетичната чувствителност към глутен са сходни. Резултатите показват, че по-ниският жизнен стандарт може да предпази от болестта.
- генетични рискови фактори: цьолиакия е мултигенно състояние, при което доминиращите генетични рискови фактори са генотиповете, които кодират молекулите HLA-DQ 2 и HLA-DQ8. Приблизително 90% от хората с цьолиакия имат кодиран хетеродимер DQ2 и практически всички други пациенти експресират форма DQ8 8. Текущи проучвания също откриват гени, които не са HLA, свързани с цьолиакия, но само в малка степен.
4. Разпределение на населението по пол и възраст
Вариацията на разпространението на болестта в различни географски райони се основава на разнообразието от генетични фактори и фактори на околната среда, включително диетични особености. HLA-DQ2 хетеродимерът често се среща в популации в Западна Европа (20-30%), Северна и Западна Африка, Близкия изток и Централна Азия, а HLA-DQ8 е разпространен в Латинска Америка и Северна Европа. (11) Областите на консумация на глутенови препарати са изключително големи. Глутеновите продукти се консумират в Северна Африка, Южна Америка, райони от Северна Индия, Европа и Северна Америка.
Популацията от Сахарави от берберски произход в Алжир има най-голямо разпространение на цьолиакия (5,6%). (12) Обясненията ще бъдат: инбридинг, високи честоти на HLA-DQ2 и храни без глутен, използвани като хранителна основа. Целиакия е рядка при лица с китайски или японски произход, където честотата на HLA-DQ2 е незначителна. В Румъния разпространението на болестта е около 2%. Очевидно в рисковите популации разпространението на болестта е по-високо, отколкото сред общата популация.
Многоцентрово проучване в Съединените щати установи, че разпространението на серотипове, свързани с риск от заболяване, е 1:56 при лица с клинични признаци на цьолиакия или извън чревни разстройства, съжителстващи с цьолиакия.. (13) Преобладаването на рисковите серотипове при роднините от 1-ва и 2-ра степен на тези пациенти е съответно 1:22 и 1:39. При деца и възрастни със симптоми, предполагащи заболяването, са наблюдавани проценти на разпространение съответно 1:25 и 1:68. От гледна точка на пола, целиакия е по-често при жените, както и други автоимунни заболявания (съотношението към мъжете е 2: 1 и 3: 1). Гените могат да бъдат свързани със секса, който чрез специфични хормони също модулира имунорегулацията. Пациентите на възраст над 60 години, диагностицирани с целиакия, са предимно мъже.
Възрастта, на която може да се диагностицира цьолиакия, е разнообразна, с пик при децата и през десетилетия 4 и 5. Глобалното разпространение при децата по това време се разпределя между 0,31% и 0,9%, а при възрастните 1-2% в Европа 6 и 0,4-0,95% в САЩ. По отношение на възрастта има спор по отношение на случаите, открити при възрастни хора: някои твърдят, че става въпрос за пропускане на диагнозата в ранните етапи, други, че болестта може да започне в по-напреднала възраст.
5. Лечение на цьолиакия
За обичайните случаи на цьолиакия единственото валидно лечение е диетата без глутен и с хранителна подкрепа, в случай на свързани недостатъци. (14) Трябва да се подчертае, че при пациенти с минимални симптоми, безглутенова диета, спазвана през целия живот, подобрява здравето и качеството на живот. (15)
За съжаление практическото приложение на безглутеновата диета, златният стандарт на лечение, е мисия, ако не и невъзможна, във всеки случай изключително трудна. Ниските нива на глутен могат да замърсят практически всеки преработен продукт, разходите за храни без глутен са високи, а тяхната наличност на пазара е ниска. В едно проучване са проследени над 300 пациенти с цьолиакия. Всички бяха готови да обмислят нови алтернативи на лечение, като най-популярната е ваксинацията. (16)
Въпреки че е ясно, че пшеницата и ръжта не трябва да се използват при цьолиакия, през последните години се разисква безопасността на овесените ядки, тъй като производните на зърнени култури на основата на овес са органолептично приятни и богати на минерали, витамини и фибри. (16) Има начин да се идентифицират сортове, които съдържат токсичния пептид G12, така че неопасни сортове могат да бъдат включени в диетата на пациентите. По същия начин ечемикът без C и D ордите е 20 пъти по-малко имунотоксичен от другите сортове. (17) Полагат се усилия и за намаляване на глиадина в белия хляб, преди да се консумира. Генетичните техники са намалили съдържанието на глиадин с до 85%. Получената трансгенна пшеница определя по-нисък отговор от Т-лимфоцитите, като все още запазва качествата си за годене в границите на приемливостта. (17)
В момента се правят опити за намиране на нови начини за лечение на пациенти с цьолиакия, така че необходимостта от стриктно спазване на диетата може да бъде отпусната. Основните насоки, които трябва да се имат предвид, са: модифициране на храната, намалено излагане на глутен чрез бързото му ензимно разграждане, инхибиране на пропускливостта на тънките черва или модулация на имунния отговор. (18) Клиничните изпитвания продължават след прилагането на рифамиксин, перорално добавяне на ензими (ALVOO3, AN-PEP) с Nexvax2, модулация на парацелуларната пропускливост с ларазотид ацетат, инокулация на нематода Necator americanus (19) или използване на HLA- Рекомбинантен DQ2. В случаите на рефрактерна целиакия са изпробвани различни видове по-агресивни терапии, от използването на аналог на синтетичен пуринов нуклеозид (кладрибин) (20) до автоложна автотрансплантация на стволови клетки. В ход са различни изследвания, включително клинични изпитвания, с добри перспективи за тези с тази форма на цьолиакия.