CBP усложнения при лапароскопска холецистектомия
46-ти КОНГРЕС НА РУМЪНСКОТО ОБЩЕСТВО НА АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ
Ултразвуков лагер Констанца 2020
НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС НА СЪВРЕМЕННИТЕ НЕВРОУКИ "НЕВРОУКИТЕ СВЪРЗВАТ ХОРА"
26-и национален конгрес на румънското дружество по пневмология, ОНЛАЙН
XXIII Национален симпозиум по психоневроендокринология - онлайн
IV транслационен симпозиум по персонализирана онкология за борба с рака
РОСПЕН - XXI Национален симпозиум по клинично хранене, 2020 г.
XXIII Национален симпозиум по невроендокринология 2020
13-ти курс по храносмилателна патология
Актуализация на хепатологията 2020 "Мултисистемна природа на чернодробните заболявания"
18-ти Национален конгрес по диабет, хранене и метаболитни болести 2020
ОНЛАЙН СИМПОЗИУМ ЗА МОДУЛНИ НЕВРОУКИ "БОЛЕВА ТЕРАПИЯ И НАРУШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕТО"
Дни на румънската ядрена медицина 2020
Национална конференция по отоларингология и цервико-лицева хирургия 2020
Второто издание на Националната конференция "Новини и перспективи в инвазивната медицина", онлайн
Доклад за охрана между специалитети - онлайн
Курс Анатомопатологични и клинични корелации в гастроентерологията
18-ти национален конгрес на Румънската федерация по диабет, хранене, метаболитни заболявания (FRDNBM)
Шестото издание на конгреса на Румънското дружество по хипертония
Новини в Системни болести 2020
Национална конференция по образна диагностика на гърдата
Годишен конгрес на Обществото за контактни лещи и очни повърхности
КОРЕЛАЦИИ - Практически уебинар Farma, посветен на персонала на аптеките от Банат и Олтения, но не само
Годишният симпозиум на клиничните изследвания извежда на преден план уроците, дължащи се на пандемията COVID-19
Конгрес на Румънското общество за трансплантация на кости - ОНЛАЙН
Годишна среща на Обществото за контактни лещи и очна повърхност 2020, онлайн събитие
IV конгрес на Румънското дружество по съдова хирургия
„Достъпност, услуги и комуникация. Фокус: кабинетът на семейния лекар и аптеката "
Медицински дни "Василе Добровичи" и Национален конгрес по урогинекология - ОНЛАЙН
Национална фармацевтична конференция 2020
Раул Петре Ихим, първичен лекар по обща хирургия Д-р.
Лезиите, произведени при CBP по време на лапароскопска холецистектомия, по-чести, отколкото при класическата холецистектомия, увеличават заболеваемостта, продължителността на болничния престой и понякога причиняват тежки последици. Сопер класифицира жлъчните лезии на:
Незначителни лезии: са тези, при които CBP остава непокътнат.
Тип А - билиражи, произведени чрез отваряне на отклоняващ се жлъчен канал в леглото на жлъчния мехур или изваждане на скобата от кистозния абатмент; лезията е подредена странично от нивото на CBP и комуникацията между чернодробния паренхим и дванадесетопръстника не е нарушена.
Тип Б - секциониране на допълнителен жлъчен канал на десния лоб, който е подрязан по време на холецистектомия или на анормален десен чернодробен канал (при 2% от пациентите кистата се влива в десния чернодробен и, тъй като не се разпознава, може да бъде секционирана).
Тип С - секциониране на допълнителен жлъчен канал на десния лоб, при който дисталният крайник не е лигиран и е придружен от ранен колеперитонеум.
Тип D - странични лезии на CBP, при които чернодробният паренхим остава в комуникация с дисталния жлъчен канал и дванадесетопръстника; тяхната тежест е по-висока от лезиите тип А, с които те донякъде са сходни; тези лезии трябва да бъдат разпознати интраоперативно, да изискват лапаротомия и да имат висок риск от стеноза.
Тип Е - засяга обиколката на CBP, със или без темен дефицит, причинявайки липсата на преминаване на жлъчката в дванадесетопръстника.
Според Бисмут има 5 вида такива лезии: Е1 - ниска периферна холедохална лезия, на 2 см под кистозно-чернодробното сливане; Е2 - лезия на холедоха, разположена точно под вливането; Е3 - поражение на чернодробния канал над вливането; Е4 - поражение на двата чернодробни канала; E5 - поражение на десния чернодробен канал, ако кистата има силно отделяне в него, независимо дали е придружено от увреждане на другия чернодробен канал.
Лезиите могат да включват един или повече пътища; комуникацията на чернодробния паренхим с дисталната част на холедоха и с дванадесетопръстника се прекъсва от случайна резекция или от аблация с електрокаутера; поради своята тежест, билиарната лезия тип Е е придружена от най-високата степен на заболеваемост и смъртност.
Обстоятелствата на жлъчните лезии по време на целиоскопската холецистектомия са свързани, преди всичко, с особеностите на лапароскопската техника. Липсата на трето измерение, прекомерното използване на електрокоагулация, системното използване на ретроградна холецистектомия увеличават риска от лезии на CBP.
Рискови фактори за жлъчни лезии и преки причини
Рискови фактори, които предразполагат към жлъчни лезии:
1. Опитът в лапароскопската хирургия е от голямо значение.
2. Местните фактори включват остро или хронично възпаление, значително кървене, покриващо операционното поле, наличие на мастна тъкан, богата на порталното пространство, или друга причина, която затруднява идентифицирането на анатомични елементи в подхепаталната област.
3. Анатомични аномалии на десния чернодробен канал (лезии тип В или С).
4. Използването на жлъчния мехур за изтегляне на черния дроб води до приемственост на кистозния и CBP, което по този начин може да бъде объркано.
Преките причини, които определят увреждането на жлъчния канал по време на лапароскопска холецистектомия, са свързани с погрешното идентифициране на анатомична структура: когато холедохът е объркан с кистата (74% от случаите), възникват лезии от тип D или Е; може да има ситуации, когато клип, поставен върху CBP, се счита за поставен на дисталния край на кистата или клип, който се смята, че е поставен на проксималния край на кистата, всъщност е върху CBP или кистозния канал, които имат е погрешно идентифициран.
Златното правило, което трябва да се спазва, за да се избегнат ятрогенните лезии на жлъчните пътища, казва, че нито една съдово-жлъчна структура няма да бъде избелена или лигирана, освен ако не е била правилно идентифицирана анатомично или рентгенологично (холангиографски); в случай на съмнение се преобразува.
Диагнозата на ятрогенни билиарни лезии по време на лапароскопска холецистектомия е трудна. Важно е да се направи правилна диференциална диагноза между лезии от тип А и Е.
Лезии тип А са най-чести през първата седмица следоперативно, при пациенти със спонтанна коремна болка и палпация, треска, причинена от локализирано или генерализирано натрупване на жлъчка в коремната кухина (около 66% от случаите), или външен теч. топка през дренажна тръба или през раната; по-рядко пациентите съобщават само за по-малко предполагаеми симптоми (загуба на апетит или анорексия, леко влошаване на общото състояние. При лезии тип А жълтеница отсъства в почти всички случаи.
Лезии тип Е се проявяват клинично през първите 4 седмици следоперативно, като само 5% се откриват след няколко месеца; интраоперативно, те могат да бъдат разпознати по появата на жлъчката в оперативното поле в резултат на секционирането на жлъчния канал или поради аномалия на жлъчния канал, идентифицирана при холангиография. Клинично пациентите имат или склеротегументарна жълтеница, свързана с коремна болка (1/2 случай), или жълтеница, която впоследствие е свързана със слънчев синдром (1/4 случай); В по-редки ситуации пациентите се хоспитализират за повишена температура, коремна болка, сепсис или когато забележат външно изтичане на жлъчка в дренажната тръба или през раната.
Пациентите с лезии от тип В, при които се наблюдава частична стеноза на жлъчните пътища, могат да представят в далечната еволюция болка или симптоми на холангит, по-рядко асимптоматични, но с наличие на чернодробна атрофия.
Лезиите от тип C или D, ако не бъдат разпознати интраоперативно чрез капене на жлъчката, имат клинични характеристики, подобни на лезии от тип А.
Следоперативни методи за изследване
Следоперативни методи за изследване за откриване на билиарни лезии:
1. Хепатобилиарната сцинтиграфия може да идентифицира билиарни загуби, но не и нивото, от което те идват; препоръчва се, когато има ниски нива на серумен билирубин.
2. Ултразвукът може да покаже наличието на жлъчен канал или разширени жлъчни пътища, но има недостатъка, че изображението може да бъде нарушено от наличието на газови мехурчета в червата.
3. Компютърната томография (КТ) открива наличието на жлъчен канал или разширяване на жлъчните пътища и може да се използва едновременно за направлявана КТ пункция.
4. Фистулографията показва съществуването на жлъчен канал или нивото, от което настъпват загубите на жлъчка; много е полезно да се уточни произхода на външна фистула.
1. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) точно подчертава нивото на изтичане на жлъчката или местоположението на обструкцията. За лезии от тип А и D може да бъде свързано със сфинктеротомия.
2. Транспариетохепаталната холангиография предоставя данни за нивото на билирубия или обструкция и предоставя информация за анатомията на интрахепаталното билиарно дърво. Тъй като декомпресира жлъчните пътища, може да се използва при лечение на лезии от тип А, D и Е (при тези със сегментни стенози). Това също е добра насока за последващо оперативно провеждане на холангит и интраоперативно може да насочи дисекцията.
Пациентите с травматични CBP лезии могат да се представят при различни обстоятелства, като лечението на всеки от тях е различно:
• интраоперативно разпознаване на лезията, най-благоприятната ситуация, която може да бъде разрешена чрез зашиване, дренаж на Kehr или билиодигестивна анастомоза;
• разпознаване на лезията незабавно следоперативно, пациентът с жлъчна фистула, жълтеница, сепсис, при които диагнозата се уточнява чрез ултразвук, ендоскопска ретроградна холангиография, ЯМР холангиография; лечението е много трудно;
• разпознаване на следоперативната лезия, след междинна фаза на сепсис; пациентът ще бъде източен и нараняването ще бъде отстранено по-късно;
• късно разпознаване, трудно за диагностициране, разрешено чрез хепатикоеюнална анастомоза от типа на Хъдсън-Русел, като аферентната верига е подведена подкожно и маркирана, за да бъде достигната по-късно рентгенологично, за да се разшири поради итеративни стенози.
Лечение на жлъчни лезии
A. Лезиите, разпознати по време на първичната операция, са най-лесни за лечение и имат по-добра еволюция. Важно е операторът да е запознат с възстановяването на жлъчните лезии.
По време на първоначалната операция могат да бъдат разпознати най-често срещаните лезии от тип C, D или E, които трябва да бъдат коригирани едновременно с оператора. Оперативните жестове са с много фина финост (дисекция на над- и подлежащите чернодробни канали на бифуркация и интрапаренхимна, ненатоварена билио-йеюнална анастомоза с един или повече чернодробни канали, често стеснени, при трансекции с незначителна или никаква загуба на каналикуларна тъкан).
Б. Лезии, открити следоперативно
1. Лезии тип А изискват дрениране на жлъчната колекция и ако билирагията не се контролира, се извършва ендоскопска ретроградна холангиография и ендоскопска сфинктеротомия.
2. Лезиите от тип В често са асимптоматични или се проявяват много години след операцията поради болка или признаци на холангит. Лечението се състои от хепатоеюностомия и ако тази анастомоза не може да се извърши, се използва сегментарна чернодробна резекция.
3. Лезиите от тип С изискват интраканаликуларен дренаж на жлъчните колекции чрез билио-храносмилателна анастомоза или секциониране на канално лигиране.
4. Лезии от тип D, които не са разпознати по време на първоначалната процедура, се лекуват чрез зашиване на жлъчния канал върху Т-тръба, която е екстернализирана към лезията (когато местоположението и размерът на лезията са подобни на холедохотомия и лезията е скорошна) или чрез контраинцизия. При много малки лезии може да се установи външен дренаж или да се извърши изолирано зашиване, за да се затвори решението за непрекъснатост.
5. Лезии от тип Е (стенози, вторични при поставянето на клипса) понякога могат да се възползват от нехирургично лечение (балонна дилатация или поставяне на ендоскопски или перкутанни трансхепатални протези); ако това лечение е неефективно или ако има прекъсване в жлъчния канал, се препоръчва операция.
6. Стабилните пациенти могат незабавно да се подложат на операция. При останалите пациенти, ако дренажът успее да евакуира жлъчната колекция, те ще изчакат, докато възпалителният епизод бъде разрешен, тъй като каутеризацията и регионалната деваскуларизация удължават развитието на този процес в продължение на няколко месеца. Интервалът, след който може да се направи окончателна реконструкция, е променлив, в зависимост от вида на лезията и терена на пациента. Възстановяването на късно открити лезии ще се извършва в специализирани центрове.