CARTE-PROF-APRODU-PRINT-58-ex Страници 101 - 150 - Flip PDF Изтегляне FlipHTML5
Описание: BOOK-печалба-APRODU-PRINT-58-ex
Прочетете текстовата версия
Торакална патология на назогастралния учител, поставяне на гастростомия, продължаване на дилатациите по висок или нисък начин; множество, удължени, стегнати стенози могат да създадат проблема с езофагопластиката. Има две специални ситуации: при изгаряния на хранопровода, адресирани до лекаря няколко дни след инцидента, ендоскопията е трудна за извършване. В тези случаи е за предпочитане да се направи равносметка на лезиите на 30 дни; при много тежки изгаряния, както при юношите, които поглъщат голямо количество каустик за суицидни цели, възниква въпросът за ефективността на езофагектомията чрез аварийно оголване, за да се предотврати възможна трахеоезофагеална или езоваскуларна перфорация (11) с фатален край. Изследване на 361 пациенти показва, че посткаустичните стенози се срещат при 40% от пациентите без лечение с кортизон и антибиотици и при 19% от тези, получаващи гореспоменатото лечение (12). 112 Габриел Апроду
Торакална патология 114 Габриел Апроду
Глава IV ДИАФРАГМНА ПАТОЛОГИЯ
Патология на диафрагмата Фигура IV.2. Ляво вродена диафрагмална херния - рентгенологичен аспект - Формите с проява непосредствено след раждането са най-често срещани и се състоят от тежък респираторен дистрес, с тахипнея, цианоза, гръдна депресия, появили се веднага след раждането. Физикалният преглед ще разкрие изкопан корем и баланс на медиастинума. Везикуларният шум отсъства от засегнатата страна. Диагнозата в тази ситуация се поставя на рентгенови изображения, показващи наличието на бримки в гърдите и малкото количество въздух в корема, липсата на ръба на диафрагмата, баланса на медиастинума от здравата страна, правилното движение на сърцето и дори изследването. барий, който ще замъгли стомаха и примките в гърдите. Форми с късна проява се срещат в около 10-20% от случаите с HDC. Симптомите са неспецифични и се отнасят до: продължителни белодробни инфекции, повръщане, коремна болка, диария, недостатъчност на растежа. Диагнозата се поставя след рентгенологично изследване, което ще подчертае на гръдния кош и профилната рентгенография на гръдния кош типичния вид на „въздушните мехурчета“, които са тънки бримки в гърдите. Може да се използва и диагностика чрез транзит на барий. Детска хирургия 121
Патологията на диафрагмата след 24 часа след раждането има почти 100% шанс за оцеляване. На някои деца с тежка белодробна хипоплазия не може да се помогне нито с текущо лечение, нито с ECMO и тогава остава само перспективата за белодробна трансплантация. Феталната хирургия, която дава надежда да повлияе на тежка белодробна хипоплазия, също ще бъде разгледана в глава "Перспективи". Но феталната хирургия е само в експериментален етап и са съобщени няколко успешни случая. Също толкова други резултати бяха разочароващи поради технически затруднения с човешкия плод. Остава въпросът дали тази операция на плода подобрява прогнозата на HDC. 126 Габриел Апроду
Патология на диафрагмата напрежение на диафрагмата. Ултразвук или флуороскопия (които биха разграничили херния евентрация) също могат да се използват. Други диагностични методи биха били: пневмоперитонеография, контрастна перитонеография, сцинтиграфия и дори КТ. Лечението е хирургично и се състои в сгъване на диафрагмата (23). Подходът е коремен и шевът е направен с неразбираеми нишки, прекарани в „U“ и като се внимава да не се улови в шева диафрагмалния нерв. В случай на евентрация на цялата диафрагма се използва или мускулна клапа или протезен материал. Следоперативни грижи Следоперативната механична вентилация се поддържа още 24-48 часа следоперативно. При пациенти с тежка белодробна хипоплазия се използва агресивно лечение и дори ECMO. Резултати Прогнозата за пациенти с диафрагмална евентрация и без белодробна хипоплазия е отлична. Смъртността е свързана със степента на белодробна хипоплазия (27). 128 Габриел Апроду
Патология на диафрагмата РЕТРОСТЕРНАЛНА ДИАФРАГМАТИЧНА ХЕРНИЯ (MORGAGNI - LARREY) Ембриологично, Morgagni foramen представлява връзката на напречната преграда с страничната част на диафрагмата и предната гръдна стена. Ретростерналната херния на Morgagni е рядка, представляваща 2% от всички дефекти на диафрагмата. Тази херния обикновено се намира от дясната страна и винаги има херния сак. Съдържанието е представено от дебелото черво, големия омент и черния дроб. Диагнозата се поставя върху рентгенографско изображение на гръдния кош, лице и профил, което показва чревни маси, нахлуващи в медиастинума. Допълнителни изследвания са ултразвук и транзит на барий. Фигура IV.4. Херния Моргани: отгоре - проста торако-коремна рентгенография; отдолу - рентгенологично изследване с контрастно вещество Детска хирургия 129
Патология на диафрагмата Лечението е хирургично, с относителна спешност, за да се предотврати евентуалното затваряне на бримките. След намаляване на съдържанието на торбичката в корема, херниалната торбичка се изтегля през херния отвор и се резецира. Останалият диафрагмен дефект е затворен като такъв с отделни нишки от не абсорбиращ се материал (23). Фигура IV.5. Ретроксифоидна херния Morgagni - интраоперативен аспект 130 Gabriel Aprodu
Патология на диафрагмата ХИАТАЛНА ХЕРНИЯ Терминът хиатална херния се отнася до изпъкване на част от стомаха в гръдния кош чрез необичайно широк хиатален отвор на хранопровода (27). Кардията обикновено е фиксирана поддиафрагмално и напълно континентална поради вътрешен и външен антирефлуксен механизъм. Има пряка връзка между сърдечната континенция и гастроезофагеалния рефлукс. Освен това, под формата на хиатална херния симптомите ще бъдат рефлуксни (28). Akerlund направи класификация на хиаталната херния според аспекта, разкрит при радиологичното изследване с контрастно вещество: Тип I, с брахиофаг, в който кардията е поставена супрадиафрагматично; Тип II, параезофагеална херния, при която част от голямата грудка се издига в гръдния кош, като кардията е оставена поддиафрагмална; Тип III, хиатална херния с подвижна кардия, при която хранопроводът се плъзга свободно в и от гръдния кош през отвора на хранопровода. Това е често срещаната форма на детето, често случаите са етикетирани като гастроезофагеален рефлукс. Фигура IV.7. Хиатална херния - рентгенологичен аспект с контрастно вещество Детска хирургия 143
Патология на диафрагмата Клиничната картина съвпада с тази на рефлукса, при който основният признак е повръщането, което се появява през първите дни от живота, е непосредствено след хранене на детето, в малки количества. Съдържанието на повръщаното е несмляно мляко с ивици кръв. Повръщането причинява нарушения в растежа поради липса на прием. С течение на времето се появяват и развиват другите характерни признаци на гастроезофагеален рефлукс: повтаряща се пневмония, дрезгав глас. Диагнозата се поставя чрез радиологично изследване с контрастно вещество, след като стомахът е непрозрачен, като пациентът е поставен в положение Тренделенбург. Наблюдава се интраторакалното позициониране на част от стомаха. Съществуват и по-сложни начини за диагностика (рН-метрия), но те потвърждават съществуването само на рефлукс. Лечението е изключително хирургично, с цел възстановяване на анатомията и нормалната функция на хранопровода. 144 Габриел Апроду
Глава V ЕЛЕМЕНТИ НА ПАТОЛОГИЯТА НА КОРЕМНИТЕ СТЕНИ
Елементи на патология на гастрошизиса на коремната стена. Последвано от суббибилични лезии, екстрофия на пикочния мехур и клоакална екстрофия. Пораженията на супраумбиликалната и гръдната стена ("ектопия кордис", пенталогията на Кантрел) са необичайни. Не е известно защо мезенхимните гънки не заличават напълно пъпния пръстен. Дефектите на предната стена на корема могат да бъдат диагностицирани антенатално чрез ултразвук на бременната матка. Диференциална ултразвукова диагноза е възможна между омфалоцеле и гастрошиза или между омфалоцеле и сложни лезии като клоакална екстрофия. Няма ползи за цезарово сечение. 150 Габриел Апроду