Бронхоалвеоларен лаваж Медицински процедури

Бронхоалвеоларен лаваж или лаваж (LBA) е медицинска процедура (параклинично изследване), при която бронхоскопът се поставя орално или назално в белия дроб, с въвеждане на течност в изследваната белодробна област и след това аспирация на тази течност за изследване. Това е минимално инвазивен метод, който позволява на проверяващия да събира клетки, неорганични частици или патогени от бронхо-алвеоларното ниво, за да диагностицира различни респираторни заболявания.

Бронхоалвеоларен лаваж Често се използва за диагностициране на респираторни инфекции при имуносупресирани индивиди, пневмония, свързана с механична вентилация, бронхопулмонален рак и интерстициална белодробна болест. Използва се също за определяне на протеиновия състав на дихателните пътища, при имунологични изследвания за получаване на клетъчни проби (пример: Т-клетки) и за количествена оценка на патогени в белите дробове (пример: грипен вирус).

Бронхоалвеоларният лаваж също има терапевтично приложение. Цялата белодробна промивка (WLL), измиване на белите дробове, също може да се извърши като метод за лечение при алвеоларна белодробна протеиназа (PAP).

Значителен дял от белодробни заболявания се срещат на алвеоларно ниво. Бронхоалвеоларният лаваж позволява събиране на течност от алвеоларен лаваж и анализ на неговия състав. Бронхоалвеоларният лаваж е полезен при: белодробни инфекции с опортюнистични или атипични патогени при имунокомпрометирани индивиди, белодробни инфилтрати, които е трудно да се обяснят рентгенографски, хипоксемия. LBA също помага за диагностициране на неинфекциозни патологии, като дифузен алвеоларен кръвоизлив, алвеоларна белодробна протеиноза, еозинофилна пневмония, свръхчувствителен пневмонит, интерстициална белодробна болест, хроничен берилий, новообразувания (наличие на злокачествени клетки), exp.

Основните предимства на бронхоалвеоларния лаваж са представени от:

може да се извършва амбулаторно;
може да се повтори при нужда;
то е от голямо значение при диагностицирането и поради тази причина не може да бъде пренебрегнато;
изпълнява се лесно, като техниката е минимално инвазивна и леко агресивна;
чрез LBA можете да проследите еволюцията при лечение на заболяване, но също така и естествената му еволюция (при липса на лечение).

Общи показания за бронхоалвеоларен лаваж:

персистираща пневмония (която не се лекува без радиологично разрешаване);
дифузни белодробни инфилтрати (интерстициални или алвеоларни);
съмнение за алвеоларен кръвоизлив;
количествени култури при пневмония, свързана с вентилацията;
белодробни инфилтрати до имунокомпрометиран гостоприемник;
изключване на състояния, диагностицируеми чрез бронхоалвеоларен лаваж (инфекции);
в научните изследвания.

Бронхоалвеоларният лаваж има диагностична стойност при:

алвеоларни кръвоизливи;
новообразувания (бронхоалвеоларен карцином, лимфангитна карциноматоза, други видове рак);
инфекции (бактериални, гъбични, вирусни, с микобактерии).

Необходимо оборудване (инструменти):

(видео) гъвкав бронхоскоп;
стерилен капан;
смукателни тръби;
стерилен физиологичен разтвор;
източник на вакуум;
спринцовка;
3-пътен клапан (по избор);
лидокаин 1-2%.

Подготовка и анестезия:

получаване на информирано съгласие на пациента;
ако процедурата се извършва амбулаторно, пациентът трябва да има придружител, който да поеме работата след измиването;
LBA трябва да се планира и извършва преди други бронхоскопски процедури;
визуализация на рентгенографията за определяне на идеалната зона за бронхоалвеоларен лаваж (в случай на дифузни инфилтрати се предпочита десният среден лоб или лингула);
подгответе бронхоскопа, капана и тръбите;
подгответе допълнителен кислород (кислородна тръба, източник на кислород) и оборудване за наблюдение (кардио-дихателна функция-ЕКГ, пулсова оксиметрия, сфигмоманометър с подходящ размер на маншета);
приложение на бронходилататори или нагрят физиологичен разтвор на тези, които са изложени на риск от бронхоспазъм;
поставяне на пациента в легнало положение, когато се приближаваме към десния среден лоб или лингула;
връзка с монитора и администриране на допълнителен кислород;
седацията се извършва чрез двойна комбинация (бензодиазепин + наркотик, пример: мидазолам 1-2,5 mg интравенозно + фентанил 25-100 mcg интравенозно), осигурявайки комфорт на пациента и свеждащ до минимум рефлекса на кашлицата;
локалната анестезия с лидокаин трябва да бъде сведена до минимум (максимум 4-5 mg/kg лидокаин 2%; едно проучване твърди, че е максимум 8,2 mg/kg; стойностите трябва да бъдат намалени при тези със сърдечно или чернодробно увреждане).

Техника на бронхоалвеоларен лаваж:

1. Извършване на всички предоперативни стъпки и получаване на адекватна седация;
2. Извършване на LBA преди други бронхоскопски процедури (пример: аспирация; ако е необходимо, сондата за аспирация ще се изплакне с физиологичен разтвор), за да се избегне замърсяване на пробите:
3. Минимално използване на локална анестезия, тъй като лидокаинът може да има бактериостатичен ефект (минималното количество 2% лидокаин се използва за предотвратяване на рефлекс на кашлица, максималната граница е 4-5 mg/kg);
4. Авансиране на бронхоскопа до навлизане в субсегментарен бронх, на желаното място (избягване на бронхиално увреждане, особено при пациенти със съмнение за алвеоларен кръвоизлив);
5. Инфузия на 20 ml физиологичен разтвор със спринцовка, наблюдавайки потока в дисталния край на бронхоскопа;
6. Поддържане на бронхоскопа във фиксирано и стабилно положение, вакуумирайте внимателно (с налягане 50-80 mmHg), като събирате измиващата течност в капана;
7. Повторете стъпки 5 и 6 до 5 пъти (вливайте общо 100-120 ml), за да получите адекватни проби (възстановете приблизително 40-70% от въведената течност, т.е. 40-60 ml). Наблюдава се потокът от мехурчета, идващи от алвеоларното пространство. Преориентирането на бронхоскопа може да подобри връщането на течности. Дисталните дихателни пътища могат да се срутят при повишено отрицателно налягане на засмукване. Намаляването на налягането или периодичната аспирация може да предотврати срутването на дисталните дихателни пътища. Пациентът е инструктиран да вдишва и издишва дълбоко, за да помогне за връщането на течността. Понякога може да се използва общ обем до 300 ml;
8. Пробата, получена чрез аспирация, трябва да бъде обработена възможно най-скоро (извършване на желаните тестове);
9. Пациентът трябва да се наблюдава непрекъснато поне един час след края на процедурата.

Усложнения и странични ефекти (само в 5% от случаите; без усложнения в 95% от случаите):

кашлица;
преходна треска;
втрисане и преходни миалгии;
преходни инфилтрати (разделителна способност за 24 часа);
бронхоспазъм (по-малко от 1% от случаите);
пневмоторакс (много рядко);
токсичност и неблагоприятни ефекти на лекарства, използвани за седация (мидазолам, пропофол, фентанил) и за инхибиране на кашличния рефлекс (локален лидокаин);
преходен спад в белодробната функция;
преходно намаляване на изходното ниво на PaO2.

При пациенти с тежко нарушен дихателен статус, загубата на белодробна функция може да изисква механична вентилация. Бронхоалвеоларният лаваж трябва да се избягва при тези пациенти, тъй като е постижим след интубация.

Противопоказания за бронхоалвеоларен лаваж:

миокарден инфаркт през последните 4 седмици;
нестабилна стенокардия;
хемодинамична нестабилност;
неконтролирани сърдечни аритмии;
рефрактерна хипоксемия.

Информация, необходима за получаване на качествени проби от бронхоалвеоларен лаваж:

запис на аспирирания обем;
течността трябва да бъде транспортирана до лаборатория възможно най-скоро (съхранявана на лед, ако транспортирането се забави за повече от един час);
клетките в смукателната течност остават жизнеспособни за около 4 часа при стайна температура;
ако взетата проба съдържа по-малко от 2 милиона клетки или по-малко от 10 алвеоларни макрофага на HPF (поле с голяма мощност) или съдържа голям брой еритроцити (чрез травма) или има дегенеративни промени, това не е полезно при диагностицирането;
броят на клетките в промивната течност при възрастен непушач варира между 100-150 000/ml;
пушенето увеличава броя на клетките в промивната течност 4-6 пъти, като повечето клетки са макрофаги.