Бронхо-белодробни тумори при рентгенография на гръдния кош Медицински процедури

Интратотачни бронхо-белодробни тумори са трудни за класификация поради множеството тъкани и органи, от които могат да напуснат, сложните хистологични слоеве и променливото анатомично място (бронхо-белодробни, плеврални, медиастинални тумори).

Бронхопулмонални тумори те могат да бъдат доброкачествени, полу-злокачествени или злокачествени. Доброкачествените тумори на епителната тъкан са както следва: папилом, бронхиален полип, бронхиален аденом. Доброкачествените тумори с произход от съединителната тъкан са: миома, липома, хондрома, ангиом, хамартома. Примитивните злокачествени заболявания могат да възникнат от епителна тъкан (аденокарциноми, карциноми) или съединителна тъкан (саркоми), а вторичните тумори са метастази (променливо местоположение, което може да засегне множество органи).

Бронхиални тумори възникват от епителната тъкан.

I. Доброкачествени бронхо-белодробни тумори:

Те са представени от бронхиален папилом, бронхиален полип, хамартома, липома, фиброма, лейомиома. Те са редки, като представляват по-малко от 5% от всички бронхо-белодробни тумори. В повечето случаи диагнозата е възможна само хистологично след операция. Когато се развие в бронхиалния лумен, той косвено се превръща в нарушения на вентилацията (емфизем, ателектаза).

Рентгенологичното изображение е с кръгло-овална непрозрачност, с ясен контур, често хомогенен и с много бавна динамика (те се увеличават в диаметър с 2-3 mm годишно), не са придружени от лимфаденопатия.

Доброкачествените тумори могат да имат локализация:

ендобронхиални или ендотрахеални: в този случай симптомите се появяват рано (кашлица, хемоптиза, диспнея). По-голямата част от времето те не се виждат при рентгенография, но могат да се визуализират чрез КТ изследване-образуване с плътност на меките части вътре в лумена на трахеята или големи бронхи, което причинява локализирана хиперинфлация (при частична обструкция) или ателектаза (при пълна обструкция).
периферен паренхимен: пациентът е асимптоматичен. Рентгенографията на гръдния кош показва кръгла, добре дефинирана непрозрачност със средна интензивност.

1. Хамартома:

Това е доброкачествен тумор, който причинява единична кръгла непрозрачност, по-често е между 45-60 години, два пъти по-често при мъжете.

Анатомопатологично (това е демембриопластичен тумор) съдържа: ребрен хрущял, мускули, влакнеста съединителна тъкан, мазнини, епителни елементи. Рядко има костни бодли и калцификации. Местоположение: периферен тумор, развива се в пълен белодробен паренхим. В около 10% от случаите образуването е ендобронхиално.

Рентгенологично се появява като кръгла, уникална, ограничена непрозрачност, 3-4 см, понякога до 10 см, средна (крайбрежна) интензивност, хомогенни, ясни и правилни контури и граници, понякога полилобат. Рядко се срещат аморфни калцификати, изключителни осификации.

2. Липома:

Той е най-често срещаният ендобронхиален, може да запуши бронха, водещ до ателектаза и инфекция.

3. Фиброма:

Най-често срещаният е ендобронхиален.

4. Лейомиома:

Обикновено е разположен периферно и е асимптоматичен.

Други доброкачествени бронхопулмонални тумори (редки) са: хондрома, хемангиом, хемангио-перицитом, ендометриоза, миобластом.

Диференциална диагноза на доброкачествени бронхиални тумори се прави с:

Първична бронхоалвеоларна периферна белодробна неоплазма-карцином. Характерно е много ярката радиологична динамика, диаметърът на непрозрачността се увеличава с 2-3 см на месец.
Уникални хематогенни метастази: диагнозата им се улеснява от факта, че се появяват при пациенти с примитивен тумор, обикновено известен.
Белодробна туберкулоза: кръглият инфилтрат на Асман е придружен от кашлица със или без храчки и при туберкулостатично лечение образът регресира много бързо; туберкуломул; хронична туберкулозна пневмония.
Инфилтрат на кръгъл Лофлер: характерна е живата динамика, максимум две седмици изчезва, с restitutio ad integrum (патогномоничен знак).
Аспергилом: изображението е нехомогенно с области с хиперпрозрачност в горния полюс.
Гранулом на чуждо тяло.
Хидатична киста.

Хистологично бронхиалният аденом изглежда карциноиден тумор, цилиндър или единичен епидермоиден тумор, който понякога метастазира и секретира 5-хидрокситриптамин, произвеждайки карциноиден синдром. Рентгенологично се появява като кръгла или овална непрозрачност, с ясен, хомогенен контур, с много бавна динамика. Може да метастазира в регионални лимфни възли (полумагнитен характер). Най-често се намира в лоба или сегментните бронхи, но може да се развие и в периферията. Периферният аденом има вид на непрозрачност с правилен или полилобатен контур, който съдържа микрокалцификати, а ендобронхиалната форма се визуализира само чрез КТ (с контрастно вещество).
Белодробната аденоматоза според някои автори има алвеоларна изходна точка, според други от епитела на крайните бронхиоли, откъдето идва и името на алвеоларен карцином, карцином на крайните бронхиоли и др. Той е еднакво често срещан и при двата пола.

Рентгенологично при аденоматоза могат да бъдат открити дисеминирани паренхимни лезии от микронодуларен тип, подобни на тези на ракови гранули или дифузни инфилтративни лезии, подобни на бронхопневмонични огнища или лобарни възпаления.

В 26% от случаите той може да се превърне в единична, кръгла непрозрачност, като „самотен бронхиален рак“, периферен, който оставя лигавицата на малките бронхи. Лезиите могат да бъдат придружени от масивен плеврален ексудат.

II. Бронхо-белодробни злокачествени заболявания:

А. Бронхопулмонален рак:

Това е примитивен злокачествен тумор с начална точка в епитела на големите (и междинните) бронхи или в периферните бронхи - самотен рак. Ракът на бронхите е най-често срещаният интраторакален тумор, представляващ над 90% от всички злокачествени заболявания с това местоположение. Това е най-често срещаното неопластично място при мъжете.

Когато напусне лигавицата на малките бронхи, степен 5 и по-малка (в 25% от случаите), тя се развива периферно, като единичен възел, като хистологично е аденокарцином.

централен бронхо-белодробен рак: произхожда от епитела на главния, лобарния и сегментния бронхи и може да развие ендобронхиални, екзобронхиални и смесени;
периферен бронхо-белодробен рак: произхожда от епитела на субсегментарните бронхи.

централни тумори: плоскоклетъчен карцином, дребноклетъчен карцином;
периферни тумори: аденокарцином, едроклетъчен карцином, бронхиоло-алвеоларен карцином.

1. Голям бронхиален рак (централен):

Може да има ендо- или екзобронхиална еволюция, което е от решаващо значение за радиологичното изображение.

а. Ендобронхиален или облитериращ рак, той се развива вътре в бронхиалния лумен и в случаите, когато е диагностициран рано и е разположен на достатъчно разстояние от бифуркацията, е операбилен. На този етап той реализира няколко клинично-рентгенологични форми, които са едновременно еволюционни етапи:

Рак на бронхите, бронхоскопски сорт: Клинично пациентът се оплаква от дразнеща кашлица и понякога елиминира храчките от хемоптиза. При радиологично изследване не е установена промяна. Потвърждаването на диагнозата се извършва чрез бронхоскопия, бронхография.
Ендобронхиален рак, деструктивен сорт: Ако туморът не е диагностициран в бронхоскопската фаза, лезията се увеличава по размер и стеснява бронхиалния лумен, което може да има механични последици като бронхостеноза с хиповентилация, емфизем на дистална обструкция на карцинома и ателектаза с промени в прозрачността.

В началния етап имаме бронхиална обструкция с експираторна клапа, която се проявява чрез хиперинфлация, разположена на нивото на проветривата територия на засегнатия бронх - съответната белодробна територия е хиперпрозрачна, с увеличени размери. Туморът не е рентгенологично видим, но може да бъде открит чрез КТ изследване. Фибробронхоскопията с биопсия е диагностична. Диференциалната диагноза включва белодробен емфизем и астма в криза.

В стадия на пълна бронхиална обструкция с ателектаза, рентгенографията на гръдния кош показва систематизирана, триъгълна, високоинтензивна, хомогенна и прибираща се непрозрачност.

Рак на бронхите, гнойна форма: Среща се при начален рак в ателектатичната територия от възпалителни и нагноителни явления.

Еволюцията на бронхиалния рак е прогресивна; той се инфилтрира и се простира до околните анатомични структури, произвеждайки сателитна и медиастинална лимфаденопатия, метастази в мозъка и скелета. При централен рак лимфаденопатията се появява масово (80% от случаите) и рано. Периферният рак засяга лимфните възли по-късно и първата станция са лобните (интербронхиални) лимфни възли.

б. Централен рак с екзобронхиална еволюция: Туморът се развива от бронхиалната лигавица извън бронхиалния лумен. Той може да постигне няколко анатомични и патологични форми:

Разклонен бронхогенен рак: туморът произхожда от бронхиалната лигавица, инфилтрира отначало всички туники на бронхиалната стена и се развива извън бронхиалния лумен, в перибронховаскуларната интерстициална тъкан на хилума и се простира - ретроградно - през лимфните пътища (блокирани от лимфаденопатия).

Рентгенологично се установява, че непрозрачността на хилума е по-висока и от него се отделят линейни непрозрачности, ориентирани по посока на съдовия модел, който излъчва дивергентно към периферията на хемиторакса и се разпространява като „арматура на вентилатора“.

Масивен хилумен рак: състои се от възлова непрозрачност, с висока интензивност, хомогенна, с неправилен контур, с променливи размери, която се намира в хилума и е тясно обединена със сянката на медиастинума. Медиалният контур се губи в медиастинума, но страничният контур може да бъде ясен и аромен.

Рак на лобара и ракова пневмония: туморният процес, който започва от лигавицата на голям бронх в хилума или от лигавицата на периферна бронхиола, нахлува в съседния паренхим и може да обхване цялата територия на белодробния лоб. Ако разпространението е по въздух и алвеолите са нападнати от пъпки, които прогресират и се простират по дължината на бронхиалните лумени, възниква ракова пневмония. Ако патологичният процес се простира от лигавицата, интерстициално и накрая се улавят и алвеолите стават лобарен рак.

Рентгенологично има широка, ясно очертана, експанзивна непрозрачност, която издува цепнатината, гръдната стена, е придружена от лимфаденопатия и изтласква медиастинума.

Рак на бронхите, медиастинален сорт: първоначалната лезия се развива върху голям бронх в хилума и ракът остава минимален, непрозрачен както клинично, така и рентгенологично.

Карциноматозен лимфангит, може да бъде първичен или вторичен (метастатичен): Открива се по време на минимален или непрозрачен бронхиален рак и се обяснява с блокиране на лимфните възли, феномен, който причинява застой в лимфната територия и ретроградна инокулация.

Рентгенологично има линейни непрозрачности, ориентирани по посока на съдовия модел, трабекули, които започват от хилума и излъчват до периферията на гръдния кош, където се изчерпват в очевидна мрежа. Покрай линейните непрозрачности на места могат да се видят ракови възли.

в. Централен бронхо-белодробен рак със смесено ендо-екзобронхиално развитие: Рентгенографският и КТ аспект е на възела със съседна ателектаза.

2. Периферен бронхиален рак или рак на малките бронхи:

Не показва клинични симптоми в началото на еволюцията и се открива случайно по време на рутинен преглед. Рентгенологично се появява като кръгла, хомогенна или хетерогенна непрозрачност, с променлив размер с диаметър между 2-6 cm, разположен в пълния белодробен паренхим, на разстояние от хилума. Възможно е да има разширения в паренхима.

Рентгенологичното изображение прилича на хидатидна киста, която се различава по това, че интензивността е по-висока и контурът е по-ясен. В хилума и медиастинума лимфните възли са увеличени (създават образ на биполярния комплекс). По време на развитието туморът може да има леко полилобатен или пъпчен вид. Диференциалната диагноза включва: единични хематогенни белодробни метастази (интензивност в зависимост от размера, бистър, правилен контур), белодробна хидатидна киста (средна интензивност, нетен контур, правилна), ранен туберкулозен инфилтрат (ниска/средна интензивност), туберкулом (висока интензивност, контур мрежа), хамартом (правилен контур, калцификации).

Туморната пъпна връв е признак на Rigler, който е източник на некроза или склероза в периферията на тумора. Също така, малки разширения (спикули) към паренхима се появяват при еволюцията на периферията на тумора. Самотният рак често се изкопава. Разновидност на периферния рак е ракът на белия дроб, описан от Pancoast и Tobias, при който туморът има тенденция да развива плевро-париетален в зоната на сулкуса, с инвазия и унищожаване на задната дъга на реброто 1 и 2 или напречни процеси на прешлените T1-T2; е придружен от характерни неврологични симптоми (от брахиалния плексус, болка и парализа на горния крайник) и нарушения на цервикалния симпатик (синдром на Claude-Bernard-Horner).

Ракова пещера (неопластична): в туморната маса възникват исхемични нарушения, които водят до некроза на част от тумора (исхемична некроза, поради факта, че туморът се развива по-бързо от неговата васкуларизация). Скъсаната част се флуидизира и елиминира от бронха; Вместо отстранения продукт, пещерата се появява през входа за въздух. Раковата пещера се характеризира с фрактуриран вътрешен контур поради пъпките (туморните пъпки), които са склонни да запълнят дебелата стена, неправилен външен контур, инфилтративен. Нейната хиперпрозрачност е нехомогенна поради туморни пъпки, които се проектират ортоградично. Стените на пещерата могат да се състоят от дебел слой туморна тъкан, което причинява непрозрачна рамка около прозрачността на кухината, което прави пещерата рамкирана. Метастазите на бронхиалния рак възникват по лимфен или хематогенен път в мозъка, плоските кости и гръбначния стълб, черния дроб и надбъбречните жлези, както и в контралатералния бял дроб.

Диференциална диагноза на рак на бронхите:

3. Специфични радиологични аспекти - рак на белия дроб (синдром на Pancoast-Tobias):

Клинично: наличие на синдром на Клод-Бернар-Хорнер (енофталмия, птоза на клепачите, миоза) и болка в горните крайници.

Рентгенографията на гръдния кош показва: интензивна, хомогенна непрозрачност, заемаща горната част на белия дроб, с ясен или дифузен контур, който определя остеолизата на задните дъги на първите 2-3 ребра и напречните апофизи T1-T2.

Б. Примитивен белодробен сарком:

Произхожда от съединителната тъкан, е рядка форма (приблизително 3% от бронхо-белодробни злокачествени заболявания), среща се при млади хора, представляваща в повечето случаи удължаването в белия дроб на медиастиналните саркоми. Белодробният примитив може да бъде от хистологична гледна точка: лимфосарком, ретикулосарком, фибросарком, миксисарком.

Може да се намира на нивото на хилума (лимфомоподобен вид) или в белодробното поле на разстояние от хилума.

Рентгенологично се появява като хомогенна, кръгло-овална непрозрачност, интензитет на ребрата, ясен, правилен контур, без удължения, без признаци на бронхиална или съдова обструкция (която изтласква).

Увеличаването на размера е бързо и не дава метастази в лимфните възли. Лимфосаркомът е много радиочувствителен (3000-5000R), но се повтаря рано (в сравнение с ретикулосарком или фибросарком).

Диференциалната диагноза се прави с всички кръгли, единични (единични) непрозрачности.

В. Вторични белодробни тумори (метастази):

Почти всички първични тумори на други органи могат да метастазират в белите дробове чрез кръвта или лимфата: остеосарком, гърда, щитовидна жлеза, простата, семином, меланом и др.

В белодробните метастази по ред на честотата рак на гърдата, бъбреците, дебелото черво, стомаха, панкреаса.

Бронхо-белодробният рак метастазира в мозъка, костите, надбъбречните жлези, бъбреците.

Белодробните метастази могат да възникнат чрез лимфни, хематогенни или смесени.

Според начина, по който матастазите се разпространяват в тялото, са описани три вида метастази: кухи тип; тип порт; белодробен тип.

При кухинния тип туморните клетки достигат до дясното сърце през кухата вена и белият дроб е първият филтър, където тези клетки могат да спрат.
При пристанищния тип, който е подходящ за органите на храносмилателния тракт, туморните клетки през порталната вена достигат до черния дроб, който е първият филтър, след това преминават през дясното сърце в белия дроб, вторият филтър и едва след преминаване през лявото сърце, са се разпространява в останалата част от тялото, което образува третия филтър.
При белодробния тип метастазите започват от рак на бронхите и също се развиват в белия дроб.

Във връзка с формата на метастази, в белия дроб могат да се появят следните форми на метастази: нодуларна форма, милиарна форма, медиастинална форма, карциноматозна форма на лимфангит, смесена форма.