Бронхиална астма Нови лекарства и терапевтични принципи

Кардос, Петър; Уърт, Хайнрих; Крий, Карл-Питър

Ключови точки на новите насоки S2k за диагностика и лечение на бронхиална астма. Инхалаторните антиастматици сега са първият избор за пациенти с леко и умерено заболяване.

С повече от 5 милиона пациенти астмата е едно от най-често срещаните хронични заболявания в Германия. Повече от 10% от всички деца и юноши и около 5% от всички възрастни са засегнати. Последното ръководство на Германското дружество по пневмология и Германската респираторна лига (1) се появи за това „широко разпространено заболяване“ преди 12 години. Оттогава има много нови, базирани на доказателства разработки по отношение на дефиницията, диагностиката и фенотипирането. В терапията са въведени не само нови лекарства, но и нови терапевтични принципи. Развитието е обобщено по-долу (2, 3).

1. Правилната диагноза на астмата често е трудна за поставяне. Поради това астмата често се диагностицира свръхдиагностицирана или недостатъчно диагностицирана. Според нов алгоритъм диагнозата астма може да се счита за сигурна, вероятна или малко вероятна; В крайна сметка ходът и отговорът на терапията често решават правилната диагноза.

2. Следните форми на астма са частично предефинирани:

алергична (външна) астма, най-честата форма на астма при деца и юноши;
неалергична (присъща) астма: обикновено се появява в зряла възраст;
„Астма с вариант на кашлица“ („кашлица като еквивалент на астма“): хронична, суха кашлица, често през нощта без задух; добър отговор на терапия с астма;
AERD ("аспирин, обострен респираторно заболяване"): бронхиална обструкция на аспирин и нестероидни противовъзпалителни лекарства;
Бронхоспазъм, предизвикан от упражнения (единствената проява на астма): Астмата, предизвикана от упражнения, може да се появи дори при неадекватно контролирана астма;
Астма при възрастни хора: поява в юношеството, обратимостта може да бъде загубена в напреднала възраст;
Тежка астма: Възниква, когато астмата не може да се контролира с инхалиран стероид с висока доза (ICS) и дългодействащ Я2-симпатомиметик (LABA) ± тиотропиум. Преди да бъде поставена тази диагноза, трябва да се провери критично спазването, постоянното излагане на алерген, например от домашни любимци, техниката на вдишване и диагнозата.

3. Новото е, че интензивността на терапията както при деца, така и при възрастни е насочена към контрол на астмата: контролирана, частично контролирана и неконтролирана в зависимост от симптомите, обострянията и белодробната функция. Последното се оценява според новите целеви стойности на GLI (Global Lung Function Initiative). Терапията трябва да се ескалира по такъв начин, че да се постигне пълен контрол на астмата. Това обаче не винаги е възможно. Ако контролът на астмата остане стабилен в продължение на поне 3 месеца на ниво терапия и не са настъпили обостряния през последната година, трябва да се обмисли постепенна деескалация на терапията.

4. За дългосрочната терапия бяха определени 5 терапевтични нива и за всяко ниво бяха посочени предпочитан и алтернативен вариант на терапия. На нива 1 и 2 се използва монотерапия ICS; от ниво 3 ICS с LABA са предпочитаната основа за дългосрочна терапия, а нива 4 и 5 се допълват с тиотропий, вероятно с левкотриенови антагонисти.

Бронходилататорите с кратко действие са посочени като облекчаваща терапия. От ниво 3, комбинацията от формотерол и ICS също може да се използва, ако е необходимо. Най-важната иновация в препоръката за терапия е, че на ниво 5 оралните кортикостероиди (OCS) са само алтернативната опция за терапия поради дългосрочните сериозни странични ефекти.

Предпочитаната препоръка за постигане на контрол на астмата на ниво 5 са биологичните препарати, ако пациентът отговаря на критериите за прием за тях. Биопрепаратите се прилагат парентерално на всеки 2–8 седмици, в зависимост от препарата. Ефективността на тези терапии трябва да се проверява около 4 месеца след началото на терапията.

Препаратът против IgE омализумаб е одобрен за тежка алергична астма с многогодишни алергии, повишени нива на IgE и няколко обостряния годишно.
За тежка астма с повишен брой еозинофили в кръвта са одобрени 3 анти-IL5 препарати: бенрализумаб, меполизумаб и реслизумаб.

5. Алерген-специфична имунотерапия (SIT) се препоръчва за контролирана астма на терапевтично ниво 1 или 2 (FEV1 при възрастни над 70% от целевата стойност), ако задействането на дихателни симптоми от алерген е сигурно (причинно-следствена връзка) и избягването не е възможно. Трябва да се използват само подкожни или сублингвални препарати с доказана ефективност в проучванията.

6. Инхалаторните препарати са предпочитани за ICS и всички бронходилататори. В технологията за вдишване има висока честота на грешки. Изисква се обучение, индивидуален избор на инхалатор и редовен контрол на технологията.

7. Астматичен пристъп и обостряне: възникват в рамките на минути, понякога постепенно в продължение на часове. Първоначалната терапия се състои от многократни инхалации на β2-симпатомиметик с кратко действие (SABA) или комбинация от краткодействащ антихолинергичен (SAMA) ипратропиум с SABA от дозиран аерозол или пулверизатор (прилаган чрез маска за лице при малки деца) и 20 mg до максимум 100 mg преднизолон при възрастни (за предпочитане per os) или 0,5–2 mg/kg телесно тегло при деца.

8. Основните стълбове на немедикаментозната терапия са:

спирането на тютюнопушенето,
структурирано обучение на пациента (за всеки пациент с астма),
Спорт и упражнения,
рехабилитация (за пациенти с неконтролирана или само частично контролирана астма въпреки терапията),
бронхиална термопластика: локално импулсно радиочестотно лечение на дихателните пътища, което се използва само в контекста на проучванията.

9. Алтернативни методи на терапия: Има само доказателства за ефективност на устройството за пречистване на въздуха Airsonett (генерира "контролиран от температурата ламинарен въздушен поток" за намаляване на аероалергените).

10. Астма и припокриване на ХОББ (ACO): не е независим субект. Има характеристики както на астма (напр. Поява в детска възраст, алергии), така и на ХОББ (напр. Дълга история на тютюнопушенето). За разлика от по-голямата част от "чистите" пациенти с ХОББ, пациентите с ACO също се нуждаят от ICS за дългосрочна терапия.

11. Съпътстващи заболявания: Затлъстяването, хроничният риносинузит, тревожното разстройство и депресията затрудняват постигането на контрол на астмата.

12. Астма, свързана с работата:

Подробна история на работата е част от общата диагноза на астмата.
Симптомите на професионалната астма обикновено се проявяват само след 1-2 години на експозиция.
Всяко основателно подозрение трябва да бъде докладвано на застрахователя за злополука. Работата не трябва да се отказва бързо!.

13. Лечение на бременни пациенти с астма:

Контролът на астмата също трябва да се проверява по време на контролни прегледи по време на бременност.
Терапията за астма трябва да продължи в зависимост от контрола на астмата.
Препоръчително е да се контролира ICS терапията според издишаната фракция на азотен оксид (FeNO).
Неадекватният контрол на астмата е по-опасен от потенциалните странични ефекти на ICS (за предпочитане будезонид) и LABA.

Насоките S2k, които се отнасят предимно до специалисти, служат като основа за Националните насоки за грижа за астма S3, които в момента се разработват и се прилагат и за общопрактикуващите лекари и институции за грижи. Консултативната версия беше публикувана в Интернет за коментари по време на писането на тази статия.

Основаната на факти консенсусна насока (S2k) е изцяло преработена от няколко работни групи с общо 34 автори (пулмолози, педиатри и професионални лекари) от немскоговорящите страни. След нашето собствено проучване на литературата и отчитане на GINA (Глобална инициатива за астма) бяха изготвени 82 препоръки, основани на доказателства, и 25 становища за специалисти. ▄

Д-р мед. Питър Кардос

Център по алергология, пневмология, медицина на съня д-р мед. Kardos, Iwantscheff & Dogan в клиниката Maingau във Франкфурт/Майн

Професор доктор. мед. Хайнрих Уърт

Практикувайте д-р Bily/Kellermann, Facharztforum Fьrth

Професор доктор. мед. Карл-Питър Крие

Евангелска болница Геттинген-Уенде, катедра Пневмология