Бронхиална астма клопки на диагнозата
Деловодител, Йенс
При някои от пациентите диагнозата не може да бъде потвърдена с течение на времето. Вместо това понякога сериозните заболявания се тълкуват погрешно като астма.
В сегашното разбиране бронхиалната астма е хетерогенно, хронично възпалително заболяване на бронхиалната лигавица, което е свързано с бронхиална хиперреактивност и променливи симптоми - диспнея, стягане в гръдния кош и кашлица - както и предимно променлива бронхиална обструкция. Хетерогенността е свързана както с клиничния фенотип, така и с патогенетичния ендотип. Тази дефиниция обаче отчасти оправдава пациентите с астма, които се характеризират с хронична бронхиална обструкция, която в най-добрия случай е леко обратима при теста за остра обратимост.
Диагнозата на астмата се основава предимно на често типичната анамнеза и клиничните находки, които обикновено са незабележими в безсимптомния интервал. В случай на атака, повсеместно могат да се слушат променливи, предимно експираторни шумове - хрипове и бръмчене - над двата бели дроба. Хрипове обаче не се срещат само при астма и, от друга страна, могат да отсъстват при тежки, животозастрашаващи астматични пристъпи, тъй като в тази ситуация едва ли има вентилация в максимално стеснените периферни дихателни пътища („безшумен бял дроб“).
По отношение на белодробната функция се изискват доказателства за обратима бронхиална обструкция, бронхиална хиперактивност или значителна вариабилност на бронхиалната обструкция във времето.
Алергологичната диагноза е от съществено значение за всички пациенти с астма.
Биомаркерите (IgE, еозинофили, FeNO) се използват за откриване на бронхиално възпаление TH2. Тяхното откриване става все по-важно, особено при индивидуалната терапия на астма. Образните или ендоскопските изследвания могат да бъдат показани от диференциална диагностична гледна точка. Важно е обаче не само да се диагностицира правилно болестта, но и:
- оценка на клинично значими фенотипове,
- диагностика на съпътстващи заболявания (психологически промени като тревожност и депресия, хроничен риносинузит, гастро-езофагеален рефлукс, затлъстяване, свързани със съня дихателни нарушения и др.),
- доказателства за обострящи се обострящи фактори (алергени, псевдоалергени, тютюнопушене, бета-блокери и др.) и
- осигуряване на адекватно придържане на пациента, редовен контрол на правилната техника на вдишване и адаптиране на интензивността на терапията към степента на заболяването.
Въпреки че диагнозата астма обикновено не е проблем, има множество важни диференциални диагнози. В актуална, много цитирана и обсъждана канадска публикация беше показано, че диагнозата на лекаря за астма не може да бъде потвърдена в хода на една трета от пациентите и че някои сериозни заболявания са погрешно интерпретирани като астма (Aaron SD, et al.: JAMA 2017; 317: 269). Тези данни трябва да бъдат прехвърляни в най-добрия случай в германската здравна система.
Независимо от това, диагнозата бронхиална астма изисква диференциална диагностична информираност и може да се наложи диагнозата да бъде преразгледана с напредването на заболяването. Важен извод от това проучване е, че временните симптоми, които често могат да се появят в контекста на респираторна инфекция, не трябва да се бъркат с хронична астма.
Според настоящите национални и международни насоки е необходимо редовно да се проверяват лекарствата за астма в хода на заболяването и, ако е необходимо, да се деескалира или ескалира, което предполага редовен преглед на диагнозата.
По отношение на диференциалната диагноза има смисъл да се разграничи астматичният синдром с типична бронхиална обструкция в рамките на други заболявания (като алергична бронхопулмонална аспергилоза [ABPA] или синдром на Churg-Strauss) от независими от астма заболявания.
Често погрешно тълкуване: ХОББ
Важно е да се прави разлика между бронхиална астма и хроничен обструктивен бронхит (ХОББ). ХОББ е предимно прогресиращо заболяване, което се характеризира с не напълно обратима обструкция на дихателните пътища. Тя се основава на необичайна възпалителна реакция на дихателните пътища, причинена от вдишване на нокси, предимно цигарен дим. Променливостта на клиничната картина обикновено е много по-слабо изразена, отколкото при астма.
Оригиналният критерий за обратимост на подобрение на FEV1 от ≥ 15% за разграничаване между астма и ХОББ е изоставен, тъй като може да се докаже, че пациентите с ХОББ могат да имат по-висока обратимост, а астматиците - по-ниска обратимост.
Един от най-важните клопки при диагностицирането на астма е, че при пациенти с фиксирана бронхиална обструкция и изразено структурно ремоделиране на дихателните пътища (ремоделиране на дихателните пътища) заболяването се тълкува погрешно като ХОББ и се пренебрегва адекватната диагноза/терапия. Има смесени форми ("припокриване на астма-ХОББ").
Друга подходяща диференциална диагноза е лявата сърдечна недостатъчност. Дори ако терминът "астма кардиале" (диспнея, ортопнея) е оставен почти изцяло по разумен начин, лявата сърдечна недостатъчност може временно да причини хриптене и да се тълкува погрешно като астма. Причината е предимно Цдема на бронхиалната лигавица. Ако сърдечната недостатъчност се увеличи допълнително, може да възникне белодробен оток. Лявата сърдечна недостатъчност може да бъде причина за лека бронхиална хиперреактивност. Честите съпътстващи заболявания между сърдечни и бронхопулмонални заболявания могат да усложнят клиничната диференциална диагноза.
Синдромът на астма при други заболявания се среща при алергична бронхопулмонална аспергилоза (ABPA), синдром на Churg-Srauss и тропическа белодробна еозинофилия.
ABPA, следствие от тип I (IgE-медиирана) и тип III (IgG-медиирана) алергия към Aspergillus fumigatus, се характеризира с предимно тежка бронхиална астма, централни бронхиектазии, еозинофилия и често екстремно увеличение на IgE . Засяга 1-2% от пациентите с астма и 1-15% от пациентите с муковисцидоза. В допълнение към клиничната картина, диагнозата се основава на доказателства за сенсибилизация към рекомбинантни антигени на A. fumigatus. Често пълната картина на ABPA не е налична. Обсъжда се съществуването на клинична картина „тежка астма с гъбична сенсибилизация“ (SAFS).
Синдромът на Churg-Srauss обикновено засяга пациенти през 4-то до 5-то десетилетие от живота и описва триада на бронхиална астма, еозинофилия и системен васкулит, при което астмата може да предшества проявата на васкулит по години. В допълнение към белите дробове, васкулитът може да засегне параназалните синуси, сърцето, ЦНС, бъбреците, стомашно-чревния тракт и кожата. Диагностичните критерии са: бронхиална астма, еозинофилия> 10%, тъканна еозинофилия, невропатия, белодробни инфилтрати и pANCA (приблизително 50% положителни).
Тропическата белодробна еозинофилия (Syn.: Weingartner синдром, тропическа еозинофилна астма) е резултат от инфекция от филарии (Wucheria bancrofti или Brugia malayi), които се предават от ухапване от комари и предизвикват имунна реакция. Последствията са предимно терапевтично рефрактерен, астмоподобен синдром с повишена температура и загуба на тегло, повишаване на еозинофилия и IgE и в по-нататъшния ход развитие на белодробна фиброза. Ендемичните области са Югоизточна Азия и Африка на юг от Сахара.
Диагнозата се поставя чрез откриване на анти-филариални антитела в случай на съвместими клинични снимки. Ако имате съответна история на пътуване и проява на тежка астма във времеви контекст, подходящ преглед е полезен.
Съответният синдром на трахеобронхиален колапс може да бъде свързан с дистанциране на пояса и може да бъде объркан с бронхиална астма.
Паренхимните белодробни заболявания (напр. Саркоид) могат да бъдат придружени от предимно ниски нива на бронхиална хиперреактивност. Объркване с астма едва ли трябва да възникне.
Изключително затлъстелите пациенти със здрави бели дробове могат да развият бронхиална обструкция и дискретно хриптене може да бъде изслушано. Тъй като астмата може да представлява свой собствен фенотип при пациенти със затлъстяване, се изисква описаната клинична и преди всичко белодробна функционална диагностика, която позволява разграничение между астма и функционалните последици от затлъстяването.
Кистозната фиброза (муковисцидоза), която може само понякога да се прояви в зряла възраст, често е придружена от бронхиална обструкция. Може да се усложни от ABPA (виж по-горе) със симптоми, подобни на астма. При бронхиектазии от друг произход при аускултация преобладават влажни тракащи шумове. Възможна е придружаваща бронхиална обструкция.
Освен това локализираните стенози в трахеобронхиалната система - злокачествени или доброкачествени тумори, рубцови стенози, грануломатозни възпаления, външна компресия (напр. Гуша, медиастинален тумор) или аспирирани чужди тела могат да доведат до типично хриптене или стридорозна бронхиална астма и да бъдат объркани с астма. Погрешното тълкуване на злокачествените заболявания като астма може да бъде фатално.
В зависимост от локализацията, инспираторните стридорозни дихателни звуци преобладават при стенози на проксималния трахея или ларинкса или експираторни хрипове в повече периферни стенози. Стеноза на ларинкса - често срещани причини са глотичните деми или тумори - причиняват предимно или изключително инспираторен стридор, който може да бъде локализиран върху ларинкса по време на клиничен преглед. Локализираните хрипове обикновено са резултат от локализирана стеноза в централната бронхиална система. Няма такова нещо като "едностранна астма".
Припадъчна функционална стеноза на глотично ниво може да бъде причинена от „дисфункция на очната връв“ (VCD), тоест пароксизмално свиване на нивото на гласните струни, което понякога се нарича псевдоастма на ларинкса, истерична крупа или психогенен стридор. Диференциалната диагноза може да бъде трудна и погрешни тълкувания, тъй като бронхиалната астма е често срещана. Има проучвания, в които "астма, устойчива на тежка терапия" се основава на VCD в до 40% от случаите.
Болестта засяга по-често по-младите жени. Могат да се получат смесени снимки с бронхиална астма. Важни диференциални диагнози са ларингомалация и обструкция на ларинкса, предизвикана от упражнения. УНГ медицински преглед трябва да бъде стандарт, особено в случай на тежки и устойчиви на терапия курсове на астма.
Хриптящият бронхит при малки деца се причинява предимно от анатомичното свиване на дихателните пътища на детето и не позволява никаква прогноза за развитието на по-късна бронхиална астма. Епиглотитът, който е свързан с изразена диспнея и стресиращо дишане, е животозастрашаваща клинична картина при малки деца.
Поради съпътстващите симптоми като треска и болка, погрешно тълкуване като пристъп на астма едва ли трябва да се случи. Изрично се посочва специалната опасност за кърмачета и малки деца от аспирирани чужди тела.
- При множество различни заболявания могат да се появят променлив задух, кашлица и хрипове и дишане.
- При диференциалната диагноза често помага локализацията на патологичните звуци на дишането, разграничаването между инспираторни и експираторни аускултационни феномени (стридор срещу хрипове).
- Финият физически преглед и правилната анамнеза обикновено са показателни за диференциалната диагноза.
- В случай на съмнение са посочени допълнителни изследвания - преди всичко рентгенография на гръдния кош, КТ и ендоскопската инспекция на централната бронхиална система. ▄
Унив.-проф. Д-р мед. Йенс Шрайбер
Университетска клиника по пневмология
Конфликт на интереси: Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.