Бременност нефропатия
Бременността причинява значителни промени в киселинно-алкалния и хидроелектролитичния баланс, както и промени в бъбречната функция поради промени в системния хемодинамичен баланс с развитието на плода.
Начинът на циркулация на кръвта и кръвното налягане се влияят от растежа на бременната матка.
Разбирането на тези промени е изключително важно при оценката на бременна жена със съществуващо бъбречно заболяване. В случая трябва да се подходи изключително трудоемък подход бременни жени с хронично бъбречно заболяване което може дори да изисква диализа по време на бременност.
Жени, които са претърпели a бъбречна трансплантация преди забременяване те също са рискова категория.
Бременната нефропатия е основната причина за високо кръвно налягане по време на бременност, което води до прееклампсия и/или еклампсия с преждевременно раждане и повишена заболеваемост и смъртност за майката и плода. [2]
Бъбречни промени по време на бременност
Бъбречната система претърпява множество физиологични и анатомични промени по време на нормална бременност. Разбирането на тези физиологични промени е изключително важно за разбирането на патологичните промени в бъбреците при бременни жени, които вече страдат от хронично бъбречно заболяване.
Физиологични промени
Анатомичните промени се състоят в увеличаване на размера на бъбреците с около 1-1,5 cm. Разширяването на уретрата и бъбречното легенче се дължи на отпускането на гладката мускулатура, индуцирано от прогестерон. Това разширение е по-изразено вдясно поради декстротацията на матката и разширяването на десния яйчников венозен плексус, което може да доведе до застой на урината и повишен риск от инфекции на пикочните пътища.
Всички физиологични промени достигат своя връх в края на втория триместър на бременността и след това постепенно се връщат на нивото на препартума, докато анатомичните промени се връщат до 3 месеца след раждането. Следователно, ако третото тримесечие на бременността и дори следродилното кръвно налягане се повиши, трябва да се вземат спешни мерки за контрол. [2]
Хемодинамични промени
Уринарни аномалии
По време на бременност протеинурия до 300 милиграма на ден е нормално, но протеините с тази стойност може да са признак за влошаване на съществуващото състояние с бъбречно заболяване de novo или развитие на прееклампсия. Прееклампсията се проявява особено при повече от 20 гестационни седмици.
Бактериурията е много по-честа по време на бременност поради разширяване на събирателната система и забавено отделяне на урина със застой на урината и везикоуретерален рефлукс. Бременните жени с асимптоматична бактериурия са изложени на риск от развитие на инфекции на пикочните пътища, които могат да прогресират до пиелонефрит в 1/3 от случаите. Острият пиелонефрит е най-често срещан през втория триместър на бременността, доминиращ патоген в ешерихия коли. [3]
Остра бъбречна недостатъчност по време на бременност
Острата бъбречна недостатъчност, изискваща диализа, е много рядка по време на бременност. Въпреки че остра бъбречна травма може да възникне, ако бременната жена страда от бъбречна травма или има масивно вътрешно кървене, което причинява хиповолемия, това са неспецифични причини. Има няколко заболявания, специфични за периода на бременността, които се разделят на заболявания, които се появяват през първия триместър на бременността (преренална азотемия, остра тубулна некроза, остра кортикална некроза, пиелонефрит, тромботична тромбоцитопенична пурпура) и заболявания, които се появяват по-късно през третия триместър ( остра тубулна некроза, остра чернодробна стеатоза на бременността).
Други състояния, които трябва да се имат предвид при оценка на остра бъбречна недостатъчност по време на бременност, са: обструктивна уропатия, нефролитиаза и антифосфолипиден синдром. [2]
Обструктивна уропатия
Подозира се обструктивна уропатия, когато има умерено или тежко разширение на бъбречната събирателна система при бременни жени с олигурия или анурия. Причините за запушване на уретерите могат да се дължат на увеличен размер на бременната матка, многоводие, камъни в бъбреците и обширна маточна фиброза. Обструктивната уропатия обикновено се решава след раждането, като жената е подложена на поддържащо лечение, като стентиране на уретера с двойно J уретерално хранене.
Уретералната обструкция може да бъде едностранна, като в този случай застой възниква само в един бъбрек или двустранен, причинен главно от бременната матка, която се увеличава значително през третия триместър на бременността. Бъбречният застой улеснява развитието на инфекция. Сериозно усложнение на двустранната уретерална обструкция или единичната уретерална обструкция на бъбреците е хидронефроза. Хидронефрозата е натрупване на урина в бъбреците, която вече не може да бъде отделена поради запушването на уретера. Пикочният мехур е празен и жената е в анурия. Ако хидронефрозата е само на един бъбрек, като препятствието е пълно само на един уретер, жената уринира нормално, но ще има много силна болка в този лумбален.
В случай на хидронефроза, евакуацията на съответния бъбрек е спешна и може да се стигне до бъбречна недостатъчност, ако лечението се забави, тъй като напрежението, дадено от натрупаната урина, води до некроза на гломерулите и до постепенно унищожаване на нефроните. При бременност с хидронефроза ще се извърши катетеризация на уретера с катетър Hook или Double J или ако това не е възможно и препятствието е твърде голямо, уретералната тръба не може да бъде преодоляна, ще се използва перкутанна нефростомия, която е по-инвазивна и опасно предвид риска от инфекция. [2]
нефролитиаза
Нивото на калций, отделен с урината, е по-високо по време на бременност поради увеличения прием на калций в храната и повишената стомашно-чревна абсорбция на калций. Наличието на нефролитиаза увеличава риска от инфекция на пикочните пътища. Ултрасонографията е основният диагностичен метод и стентирането на уретера може да бъде задължително, ако камъните са големи и не могат да бъдат отстранени спонтанно. [2]
Антифосфолипиден синдром
Всички бременни жени, страдащи от системен лупус еритематозус или дисеминиран лупус еритематозус, трябва да бъдат изследвани за антифосфолипидни антитела и лупус антикоагуланти. Тези жени имат много висок риск от спонтанен аборт и нарушена бъбречна функция. Лечение с ниски дози аспирин и хепарин може да се въведе, ако нивото на антителата е високо и жената има анамнеза за акушерска ранна загуба на бременност или тромбоза на плацентарните вени. [2]
Остра бъбречна недостатъчност през първия триместър на бременността
Остра бъбречна недостатъчност през втория и третия триместър на бременността
Най-важните причини за бъбречна недостатъчност в края на бременността са прееклампсия, еклампсия и HELLP синдром (хемолиза, повишени чернодробни ензими, намалени тромбоцити). [2]
Остра тубулна некроза
Въпреки че най-често се появява през първия триместър на бременността, може да се появи и по-късно, когато е резултат от прееклампсия, синдром на HELLP или маточно кървене с abruptio placentae. Острата тубуларна некроза може да се подозира от физикалния преглед и да се потвърди от обобщението на урината с увеличаване на скоростта на екскреция на натрий. [2]
Остра чернодробна стеатоза на бременността
Това е рядко заболяване, което започва с коремна болка и жълтеница обикновено след 34-та седмица от бременността. Билирубинът се повишава с увеличаване на аспартат аминотрансферазата и аланин аминотрансферазата (и двете трансаминази). Тежки случаи могат да се появят с фулминантно чернодробно увреждане. Болестта често се свързва с остра бъбречна недостатъчност.
Диагнозата се установява след клинично представяне и лабораторни изследвания, докато неинвазивното изобразяване може да разкрие чернодробна стеатоза. Патогенезата на тази чернодробна стеатоза включва микровесуларната инфилтрация на мастни хепатоцити, която може да бъде причинена от дефект в окисляването на митохондриалните мастни киселини. Повечето пациенти се възстановяват напълно след спешно цезарово сечение. [2]
Остра бъбречна недостатъчност след раждането
Следродилната остра бъбречна недостатъчност и тромботичната тромбоцитопенична пурпура, свързани с уремичен хемолитичен синдром, са припокриващи се синдроми, които имат обща тежка хипертония, микроангиопатична хемолитична анемия, тромбоцитопения и остра бъбречна недостатъчност.
Острата следродилна бъбречна недостатъчност обикновено настъпва няколко дни или седмици след раждане, което е настъпило без инциденти и може да бъде причинено от остатъчни плацентарни фрагменти в тазовата кухина. Хемолитичният уремичен синдром може да бъде трудно диференциран от тежка еклампсия или HELLP синдром и може да е необходима бъбречна биопсия за потвърждаване на диагнозата. [2]
Лечение на остра бъбречна недостатъчност по време на бременност
Възможностите за лечение на остра бъбречна недостатъчност при бременни жени са диализа и бъбречна трансплантация.
Диализа
Ранна диализа е необходима при бременни жени с бъбречно увреждане и трябва да се има предвид, когато серумният креатинин достигне 3,5 mg/dl или скоростта на гломерулна филтрация е по-малка от 20 ml/минута. Може да е необходима хемодиализа дори пет дни в седмицата, тъй като е доказано, че по-честите диализни сесии са свързани с по-добра прогноза на плода. Трябва да се избягва хипотония. Често променящата се перитонеална диализа е друга възможност за лечение.
Преждевременното раждане и малкият плод за гестационна възраст са две типични последици за жените, раждащи на диализа. Анемията трябва да се лекува с еритропоетин и да се наблюдава внимателно терапията с желязо. Хранителната подкрепа за наддаване на тегло от 0,3-0,5 кг на ден трябва да се поддържа през втория и третия триместър. Въпреки че честотата на спонтанните аборти е около 50% при жените на диализа, процентът на оцеляване на плода е доста висок и достига 71%. [1]
Трансплантация на бъбрек
Реноваскуларна хипертония по време на бременност
Бременността хипертония е няколко вида: хронична хипертония, прееклампсия, хронична хипертония с припокриваща се прееклампсия, гестационна хипертония и преходна хипертония.
Хипертонията е най-честото медицинско усложнение на бременността и се среща при около 10% от бременностите поради бъбречно заболяване. Той е свързан с повишена майчина и фетална заболеваемост и смъртност и е водещата причина за преждевременно раждане. Честотата на хипертонията по време на бременност е бимодална, засяга главно две крайни възрастови групи: млади жени в първата бременност и многородени жени в напреднала възраст.
Напомних на бъбречните промени, които се случват по време на бременност, че периферният съдов тонус намалява много и че има понижение на кръвното налягане, което е нормално при бременност. Бременната хипертония се определя като систолично кръвно налягане над 140 mmHg и диастолично кръвно налягане над 90 mmHg. [5]
Хронично високо кръвно налягане
Това е хипертонията със стойности над 140/90mmHg, налична при жена преди забременяване и която продължава да присъства по време на бременност, или хипертонията, която се появява след 20-та гестационна седмица. Определението може да включва и жени с хипертония с минимална протеинурия, диагностицирана по време на бременност, протеинурия, която не намалява след раждането.
Хроничната хипертония по време на бременност увеличава риска от абрупция на плацентите, забавяне на вътрематочния растеж и смърт на плода през втория триместър на бременността. Метилдопа е предпочитаното средство за лечение, но в случаите, когато налягането се поддържа на постоянни стойности, терапията не е необходима. Ангиотензиновите рецепторни блокери и инхибиторите на конверсионните ензими са строго противопоказани по време на бременност поради риск от фетална бъбречна агенезия (няма повече бъбречно образуване). [5]
прееклампсия
Прееклампсията е хипертонията, свързана с протеинурия при първични пациенти, които са били нормални преди бременността. Хипертонията обикновено се появява след 20 гестационна седмица и отзвучава с раждането. Еклампсията се определя като начало на епилептични припадъци при жени с прееклампсия.
Основните причини за прееклампсията са маточноплацентарната хипоперфузия и феталната исхемия. Клинично прееклампсията обикновено се появява след 32 седмици от бременността, въпреки че може да се появи по-рано при жени с предшестващо бъбречно заболяване. Прееклампсията преминава напълно 10 дни след раждането. Трябва да се имат предвид други видове увреждания на бъбреците, когато протеинурия и хипертония се появят преди 20 седмици от бременността.
Ако систоличното кръвно налягане надвишава 200 mmHg, се подозира прееклампсия върху хронична хипертония. В тези случаи пропускливостта на белодробната капиляра може да бъде повишена, което води до белодробен оток, свързан с хиперрефлексия поради повишена възбудимост на централната нервна система. [2]
Рискови фактори за прееклампсия
Развитието на прееклампсия се утаява от: съществуваща есенциална хипертония, диабет, бъбречни заболявания, близначна бременност, антифосфолипиден синдром, фетален хидропс, инсулинова резистентност и дефицит на фактор V Leiden.
При нормална бременност има резистентност към действието на ангиотензин II, резистентност, свързана с намалена плътност на ангиотензин II рецепторите. При прееклампсията има повишена чувствителност на рецепторите към вазопресорните ефекти на ангиотензин II. Добавя се повишен синтез на ендотелин и тромбоксан, което предразполага бременната жена към повишена агрегация на тромбоцитите и вътресъдова коагулация. Синтезът на простациклин и азотен оксид, които са вазодилататори, е нисък. Всички тези процеси допринасят за появата на утероплацентарна недостатъчност. [5]
HELLP синдром
Състои се от свързването на хемолизата с увеличаването на трансаминазите и с намаляването на тромбоцитите и е проява на тежка прееклампсия, свързана със значителна хипертония и различна степен на остра бъбречна недостатъчност и дисеминирана вътресъдова коагулация. [1]
Бъбречни ефекти на прееклампсия
Бъбречният кръвен поток и скоростта на гломерулна филтрация намаляват, което води до намален клирънс на продуктите за задържане на азот и повишена реабсорбция на калций, което води до хиперурикемия и хипокалкурия. Хиперурикемията може да корелира с тежестта на прееклампсията. От хистопатологична гледна точка възниква оток на гломерулните ендотелни клетки, наричан още гломерулоедотелоза. Тези лезии се разрешават четири седмици след раждането. [5]
Управление на прееклампсия
Първоначалната терапия за прееклампсия с умерено кръвно налягане (под 140/90 mmHg, протеинурия под 500 mg/24 часа с нормална бъбречна функция и серумен урат под 4,5 mg/dl) е почивка в леглото до размера на плода и узряването на органите и феталните системи са подходящи за извършване на спешно цезарово сечение. Въпреки че нивото на хипертония, от което започва лечението, не е добре дефинирано, средствата от първа линия в лечението са метилдопа и лабеталол. Хидралазин се използва при тежка хипертония. Трябва да се избягват диуретици и да се забранят блокерите на ангиотензиновите рецептори и инхибиторите на конверсионните ензими.
Магнезиевият сулфат се използва за предотвратяване на гърчове. След 32 гестационна седмица спешното цезарово сечение е основното лечение за прееклампсия. Еклампсията и HELLP синдромът са задължителни показания за спешно цезарово сечение. [5]