брадикардия
брадикардия представлява ниска сърдечна честота. Честотата се счита за ниска предвид възрастта и физическата активност на пациентите. Обикновено говорим за брадикардия, когато сърдечната честота падне под 55-60 удара/минута.
Какви са симптомите и лечението на брадикардия?брадикардия може да причини умора, замаяност, слабост и припадък. Тези симптоми могат да бъдат отстранени чрез имплантиране на електронен пейсмейкър за ускоряване на сърдечната честота.
Синусова брадикардия представлява в контекста на медицината за възрастни пулс в покой под 60 удара в минута, въпреки че рядко е симптоматичен, ако не падне под 50 удара в минута. Потенциалният механизъм, отговорен за тази честота, произтича от нодалния синус и определя P вълната на повърхността на EKG, нормална по амплитуда и вектор. Тези Р вълни обикновено са последвани от QRS комплекси и Т вълни. (1)
Брадикардията понякога причинява умора, замаяност, слабост и припадък при по-ниски честоти. Сърдечната честота в будно състояние под 40 удара в минута се счита за абсолютна брадикардия. (3)
По време на сън сърдечната честота между 40-50 удара в минута се счита за нормална. Тренираните спортисти също могат да имат много нисък пулс в покой в резултат на тренировка, предотвратявайки тахикардия по време на тренировка. (2)
Относителна брадикардия е термин, използван за обяснение на честотата, макар и не по-ниска от 60 удара в минута, но все още се счита за твърде ниска за настоящото медицинско състояние на индивида.
Брадикардията може да бъде резултат от множествени етиологии. Най-често срещаните са вродени сърдечни заболявания, синдром на болния синус, някои сърдечни заболявания и лекарства, инфаркт на миокарда и сърдечен блок. (5)
Брадикардията може да бъде диагностицирана чрез няколко теста като EKG, Holter мониторинг, електрофизиологични изследвания. В зависимост от физическия преглед могат да се препоръчат други тестове за изключване на извънсърдечни медицински състояния, като хипотиреоидизъм. (3)
Лечение на брадикардия зависи от стабилността на хомеостазата на пациента. Спешна терапия не е необходима, ако лицето е безсимптомно. (4)
Патофизиологичен механизъм
Патофизиология на синусова брадикардия зависи от причината. Най-често синусова брадикардия случайно се открива при иначе здрави индивиди, особено при млади възрастни или спящи пациенти. Други причини за синусова брадикардия са свързани с повишен вагусен тонус. (2)
Физиологичните причини за повишен вагусен тонус включват брадикардия, наблюдавана при спортисти. Патологичните причини включват, но не се ограничават до: по-нисък миокарден инфаркт, излагане на токсини, електролитни аномалии, инфекции, сънна апнея, лекарствени ефекти, хипогликемия, хипотиреоидизъм и повишено вътречерепно налягане. (2)
Синусова брадикардия може да бъде причинено и от синдром на болния синус, който включва дисфункция в способността на синусовия възел да генерира или предаде потенциал за действие на предсърдията. Състоянието обхваща различни патологични процеси, групирани в един клиничен синдром. Синдромът включва признаци и симптоми, свързани с церебрална хипоперфузия, свързана със синусова брадикардия, арест на синусите, синоатриален блок, каротидна свръхчувствителност или редуващи се епизоди на брадикардия и тахикардия.
Синдром на болния синус се среща особено при пациенти в напреднала възраст със съпътстващо сърдечно-съдово заболяване, с непредсказуема еволюция. Някои проучвания показват, че тези пациенти имат функционално намаляване на броя на възловите клетки, докато други са показали наличието на антинодални антитела. Повечето случаи остават идиопатични. (3) (5)
Синоатриален блок възниква, когато синоатриалният възел не успее да възбуди равномерно предсърдията. Синоатриалният блок може да бъде свързан с ненормална вътрешна възлова функция, отказ на синоатриалния възел или недостатъчно разпространение в околната тъкан. Трите форми на синоатриален блок са: степен I, II и III.
Блокът от степен I и III е недиагностицируем на EKG. Синоатриалният блок I степен се характеризира със забавяне в разпространението на потенциала за действие от възела до предсърдията. В сравнение с атриовентрикуларен блок от степен I, това забавяне не се отразява на EKG. При степен III или пълен блок EKG е идентичен със спиране на синусите, като Р вълните отсъстват. Блокът от втора степен се характеризира с случайно изчезване на P вълната, отразяваща невъзможността на синоатриалния възел постоянно да предава потенциала за действие на миокарда. (3) (5)
Причини и рискови фактори
Симптоматична синусова брадикардия най-често се причинява от синдром на болния синус.
Най-често медицинско брадикардично включват терапевтични и супратерапевтични дози дигиталисови гликозиди, бета-блокери и блокери на калциевите канали. Други по-рядко ангажирани сърдечни лекарства включват антиаритмични средства от клас I и амиодарон. Съобщава се, че голямо разнообразие от други лекарства и токсини причиняват брадикардия, включително: литий, паклитаксел, толуен, диметилсулфоксид, локален офталмологичен ацетилхолин, фетанил, алфентанил, резерпин и клонидин.
Синусова брадикардия е наблюдавана при хипотермия, хипогликемия и сънна апнея. Рядко синусовият възел може да бъде засегнат в резултат на дифтерия, ревматична треска или вирусен миокардит. (6) (8)
Класификация на брадикардия
Предсърдна брадикардия
Предсърдните брадикардии са разделени на три различни вида. Първият, дихателна синусова аритмия обикновено се среща при млади и здрави възрастни. Сърдечната честота се увеличава по време на вдишване и намалява с изтичане. Това е резултат от промяна на вагусния тонус в дишането. Ако брадикардията е под 60 удара в минута, тази честота е доброкачествена форма и признак на добър вегетативен тонус. (3)
Секундата, синусова брадикардия има синусова честота под 60 удара в минута. Това е състояние, което често се среща при здрави индивиди и тези, които се считат за атлетични. Проучванията са установили, че 50-85% от спортистите имат доброкачествена синусова брадикардия в сравнение с 23% от общата популация. Сърдечният мускул на спортистите се е обуславил да има по-голям обем/ритъм, така че изисква по-малко контракции, за да циркулира същия обем кръв. (3) (6)
Третият, синдром на болния синус, обхваща условия, които включват: тежка синусова брадикардия, синоатриален блок, спиране на синусите и синдром на брадикардия-тахикардия (предсърдно мъждене, трептене и пароксизмална суправентрикуларна тахикардия). (5)
Атриовентрикуларна брадикардия
Атриовентрикуларна брадикардия или съединителен атриовентрикуларен ритъм причинява се от отсъствието на електрически импулси от синусовия възел. Появява се на EKG с нормален QRS комплекс, придружен от обърната P вълна, по време или след QRS комплекса.
Юнкционалният атриовентрикуларен теч е забавен сърдечен ритъм, който произхожда от ектопичен локус някъде в атриовентрикуларната връзка. Настъпва, когато честотата на деполяризация на синоатриалния възел намалее под честотата на атриовентрикуларния възел. Тази дисритмия може да възникне и когато електрическите импулси от синоатриалния възел не успеят да достигнат до атриовентрикуларния възел поради синоатриалния или атриовентрикуларния блок. Това са защитен механизъм за сърцето да компенсира синоатриалния възел, който вече не контролира активността на пейсмейкъра. Патологичните причини включват: синусова брадикардия, арест на синусите, блок за излизане на синусите или атриовентрикуларен блок. (6) (8)
Камерна брадикардия
Камерната брадикардия, известна също като ритъм на бягство или идиовентрикуларен ритъм, е сърдечна честота под 50 удара в минута. Това е механизъм за безопасност, когато няма електрически импулс или предсърдни стимули. Импулсите, произхождащи от снопа His, ще произведат широк QRS комплекс със сърдечни честоти между 20-40 bpm. Импулсите, идващи отгоре от His-лъча или кръстовището, ще варират между 40-60 bpm с тесен QRS комплекс. Камерна брадикардия се проявява при синусова брадикардия, спиране на синусите и атриовентрикуларен блок. Лечението често включва прилагане на атропин и крачка. (4) (6)
Детска брадикардия
Брадикардията при деца се определя като сърдечна честота под 100 удара в минута (обикновено между 120-160). Недоносените бебета са по-склонни към апнея и брадикардия, отколкото доносените новородени; етиологията не е напълно изяснена. Лекото докосване на бебето винаги ще го накара да диша по-бързо и ще увеличи пулса му. При необходимост за лечение на тези състояния могат да се използват лекарства (кофеин или теофилин).
Знаци и симптоми
Епидемиология
Брадикардията има неизвестна честота, като се има предвид, че повечето случаи са нормални. Въпреки че честотата на синдрома на болния синус е неизвестна сред общата популация, при сърдечно болни се оценява на 3 случая на 5000 пациенти. (2)
Медицинска история
Синусовата брадикардия най-често протича безсимптомно. Симптомите обаче могат да включват следното:
- синкоп, замаяност, главоболие
- прекордиална болка
- тахипнея, непоносимост към упражнения.
Историята на пациента трябва да включва данни за следното:
- сърдечна история на пациента (миокарден инфаркт, застойна сърдечна недостатъчност, клапна недостатъчност)
- лекарства, излагане на токсини
- други съпътстващи заболявания. (4)
Физическо изследване
Сърдечното слушане и палпирането на периферните импулси показват бавен, редовен пулс.
Физикалният преглед обикновено е неспецифичен, въпреки че може да показва следните признаци:
- ниско ниво на съзнание, цианоза
- периферен оток, белодробна съдова конгестия
- диспнея, лоша инфузия, синкоп. (5)
Заболеваемост и смъртност
Брадикардията има последствия, свързани с нейната етиология. При пациенти, изложени на токсини, прогнозата е добра след отстраняване на спусъка. Пациентите със синдром на болния синус имат относително отрицателна прогноза, с 5-годишна преживяемост от 47-69%. Не е ясно обаче дали смъртността се дължи на вътрешен възлов фактор или съпътстващо сърдечно заболяване. (8)
Диагностична
Лабораторни изследвания
Лабораторните изследвания могат да бъдат полезни, ако етиологията на брадикардия се счита за свързана с електролити, лекарства или токсини. В случай на синдром на болния синус рутинните лабораторни изследвания рядко са специфични.
Използваните скринингови тестове, особено ако пациентът е симптоматичен и е при първото представяне пред лекаря, включват:
- нива на електролити, кръвна захар, калций
- магнезий, функция на щитовидната жлеза
- оценка на токсините. (7) (2)
Образни изследвания
Те рядко са полезни при липса на специфични индикации.
За потвърждаване на диагнозата ще се направи 12-отворен EKG или Holter EKG с 24-часов запис на сърдечната дейност.
Лечение
В случай на влошен симптоматичен пациент ще бъде уловен венозен достъп, кислородът ще бъде приложен върху носната маска, ще се измери насищането с оксихемоглобин и кръвното налягане и ще се следи сърцето. Може да се използва и интравенозен атропин. В редки случаи може да се започне транскутанно ритъм. Ще се осигури стабилността на пациента и след това ще се изследва причината за брадикардия. Нестабилните пациенти могат да се нуждаят от незабавна ендотрахеална интубация и транскутанна или интравенозна стимуляция. (5) (7)
Приложение на атропин
Атропин сулфатът увеличава холинергично медиираната сърдечна честота и се счита за мярка за забавяне при пациенти, които очакват транскутанна стимулация в случай на високостепенна атриовентрикуларна блокада. Атропинът е полезен при лечението на симптоматична синусова брадикардия и може да бъде от полза за всеки тип възлова атриовентрикуларна блокада. Препоръчителната доза е 0,5 mg iv на всеки 3-5 минути до максимум 3 mg. Парадоксално е, че атропин сулфатът може да причини забавен пулс. Прилагането на атропин не трябва да забавя прилагането на външна стимулация при пациенти с хипоперфузия. (8) (7)
Атропинът трябва да се използва с повишено внимание при наличие на остра коронарна исхемия или миокарден инфаркт; Повишената сърдечна честота може да влоши исхемията или да увеличи сърдечната честота. Няма да се използва при атриовентрикуларен блок II или III степен. Тези пациенти се нуждаят от незабавна крачка. (4)
Сърдечна стимулация
Транскутанната стимулация е интервенция от клас I за симптоматична брадикардия. Той трябва да започне незабавно при нестабилни пациенти, особено тези с атриовентрикуларен блок Mobitz степен II или степен III. Има някои ограничения на процедурата, които могат да бъдат болезнени и да не успеят да доведат до ефективен механичен улов. Ако сърдечно-съдовите симптоми не са причинени от брадикардия, пациентът няма да се подобри след стимулация.
Техниката е неинвазивна и може да се извършва от фелдшери. Ако няма отговор на атропин, незабавно ще започне сърдечна стимулация. За контрол на болката ще се използват аналгетици и седация. Ако транскутанната стимулация е неефективна, пациентът ще бъде подготвен за интравенозно крачене. (7) (6)
Други използвани лекарства
Тези лекарства не са първа линия за лечение на симптоматична брадикардия. Те могат да се разглеждат, когато брадикардията не реагира на атропин и като мярка за забавяне, докато се чака наличието на пейсмейкър.
епинефрин:
Инфузия на епинефрин може да се използва при пациенти със симптоматична брадикардия или хипотония след атропинова недостатъчност или стимулация.
допамин:
Допаминът има алфа и бета-адренергични ефекти. Може да се дава с епинефрин или самостоятелно.
глюкагон:
В едно проучване, глюкагон, даван на пациенти с брадикардия, увеличава сърдечната честота. (8) (5)