Болница Глиобластом Монца

Причини и симптоми

Какво е глиобластом?

Глиобластомът е злокачествен мозъчен тумор, разработен от глиални клетки, които са поддържащите клетки на мозъка. Те имат множество роли: да поддържат невроните, да им осигуряват хранителни вещества и кислород, да изолират електрически нервните влакна и да защитават имунната и метаболитната система. Има няколко вида глиални клетки, от които тези, които могат да доведат до глиобластом, са астроцити и олигодендроцити.

По отношение на агресията глиобластомът е най-агресивната форма на тумор, получена от глиални клетки. Има 4 степени на злокачественост на мозъчните тумори, вариращи от степен I - доброкачествен тумор, до степен IV - злокачествен тумор. Заедно с анапластичния астроцитом (степен III), глиобластомът е част от така наречените високостепенни глиоми.

Глиобластомът е слабо дефиниран инфилтративен тумор, който се разпространява и нахлува в съседния мозък. Има и клетки, които мигрират на голямо разстояние от основния тумор (3-4 см), включително в противоположното мозъчно полукълбо, което обяснява защо глиобластомът се повтаря дори когато оригиналният тумор е напълно отстранен. Съществува и възможност за метастази през цереброспиналната течност (по-често след операция), но метастазите извън нервната система, чрез кръвта, са изключителни.

Глиобластомът е най-често срещаният мозъчен тумор при възрастни (около 40% от общия брой, с изключение на метастазите); се среща главно между 40-60 години (но не само, може да засегне всяка възраст), като е малко по-често при мъжете, отколкото при жените.

Защо възниква глиобластом?

Не е известна причина за глиобластом. Има някои редки генетични синдроми (Li-Fraumeni, неврофиброматоза), но повечето случаи са спорадични, без генетично предаване. Излагането на токсични вещества или йонизиращо лъчение може да причини такъв тумор, но тези случаи също са редки.

Има два известни начина за развитие на глиобластом:

Вторичен глиобластом - развива се от вече съществуващ доброкачествен тумор (астроцитом или олигодендроглиом степен II), който в даден момент от своето развитие става злокачествен
Първичен глиобластом - възниква de novo, т.е. без съществуващ тумор; е най-често срещаната ситуация

Съществуват генетични разлики между двата подтипа на глиобластома в отговор на лъчетерапия и цитостатици, както и в оцеляването, като първичният глиобластом е по-агресивен и устойчив на лечение.

Как се проявява?

Глиобластомът е бързо растящ тумор. От стадия на злокачествена клетка до този на тумор с клинични прояви могат да минат дори няколко месеца.

Най-често първият симптом е главоболие, поради повишено вътречерепно налягане.

Неврологичните дефицити зависят от местоположението на тумора. Най-честите са хемипареза (намалена мускулна сила) от противоположната страна, езикови нарушения (когато туморът е отляво надясно и отдясно наляво), нарушения на паметта (темпорален лоб), промяна на зрителното поле (темпорални или тилни лобове) . Първоначално те се дължат на мозъчния оток, придружаващ тумора, и са обратими при медикаментозно лечение (Дексаметазон или Медрол) или чрез операция. Когато поради туморна инвазия, дефицитите са по-изразени и категорични.

В напредналите стадии с големи тумори и вътречерепна хипертония се появяват и психични разстройства или в крайните стадии сънливост и кома. Също поради повишено вътречерепно налягане, папиларен оток може да възникне при намалено зрение - диагнозата се установява чрез очен преглед (изследване на очното дъно).

Епилептичните припадъци могат да бъдат друга проява на глиобластом и те могат да приемат много форми, в зависимост от местоположението. Те могат да бъдат със или без загуба на съзнание, с двигателни (конвулсии) или други прояви, включително невропсихични и поведенчески промени (темпорални кризи).

Диагностика и лечение

Как да поставите диагнозата?

Диагнозата се поставя чрез ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) или компютърна томография (КТ) с контрастно вещество. Глиобластомът се появява като тумор, който се развива вътре в мозъка, е слабо дефиниран, с контраст, оток в околния мозък и често с области на некроза, които не улавят контрастното вещество.

Диагнозата, основана на ЯМР, е вероятност, окончателната, сигурността, се установява чрез анатомопатологично и имунохистохимично изследване. Това се прави или върху хирургично отстранен тумор, или върху туморни фрагменти, събрани чрез биопсия.

Мозъчна биопсия включва събиране на туморен фрагмент чрез минимална процедура, като се използва специална игла. Това може да се направи или чрез стереотаксия, или с помощта на невронавигация. Последното е по-малко точно, но по-опростено в процедурата и по-лесно поносимо от пациента.

Няма кръвни тестове (кръвни маркери) за глиобластом.

Как еволюира глиобластомът?

Глиобластомът е бързо растящ тумор. Туморните клетки са силно подвижни и инфилтрират околната мозъчна тъкан по протежение на влакната в бялото вещество. По този начин има форми на глиобластом, който към момента на поставяне на диагнозата вече е широко разпространен и в двете мозъчни полукълба (глиобластом при пеперуда). Увеличавайки размера си, туморът причинява повишаване на вътречерепното налягане, което причинява главоболие (главоболие) и прогресивна промяна на неврологичното състояние, вариращо от объркване и поведенчески разстройства до дълбока кома при напреднали форми.

Неврологичните дефицити (парези, речеви нарушения и др.) Първоначално се дължат на мозъчен оток и са обратими; с нарастването на тумора обаче има трайно разрушаване на нервните центрове и връзките между тях, което означава, че неврологичните дефицити стават постоянни.

Какви са възможностите за лечение?

Лечението на глиобластома е мултимодално, т.е. включва няколко терапевтични метода.

Хирургично лечение - е първата линия на лечение в повечето случаи. Операцията има за цел да премахне тумора възможно най-пълно, без да причинява нови неврологични дефицити (хемипареза, речеви нарушения и др.). Когато не можем да премахнем тумора напълно, се извършва частична резекция или само биопсия, за да се установи хистопатологичната диагноза.

Съвременното хирургично лечение на глиобластом включва използването на невронавигация, ултразвуков дисектор и интраоперативна флуоресценция с 5-амино левулинова киселина (5-ALA). Тези съоръжения са необходими за пълното отстраняване на тумора.

Поради инфилтративния характер, когато клетките мигрират в околната нормална мозъчна тъкан, не може да се получи пълна аблация в истинския смисъл на думата, но е възможно напълно да се премахне твърдата, компактна част. Колкото по-малка е останалата част от тумора, толкова по-добра е преживяемостта, но само ако поне 90% от тумора може да бъде отстранен.

лъчетерапия е задължително за глиобластом и започва 3-4 седмици след операцията. Той облъчва както местоположението на тумора, така и околния мозък, където има мигрирали туморни клетки. Използва се доза от 56-60 Gy, която се прилага в дневна доза от 1,8-2,0 Gy. Лечението продължава средно 6 седмици (30 сесии - 5 на седмица) и обикновено се понася добре, с малко странични ефекти. Косопадът и световъртежът са най-чести. Лъчевата терапия може също да причини мозъчен оток, поради което Дексаметазон или Medrol/Solumedrol се прилагат едновременно.

Като лъчетерапевтична технология се използва конформационно облъчване, с по-модерни варианти - IMRT и VMAT. Гама-ножът или киберножът не са ефективни за глиобластома.

Цитостатична химиотерапия той също е задължителен и се прилага едновременно с лъчетерапия и впоследствие в тридневни курсове всеки месец. Цитостатиците от първа линия са Temozolamide (Temodal - търговско наименование) и се прилагат перорално и се понасят добре от пациентите.

Втората линия на цитостатично лечение е Иринотекан и Авастин, както и лекарства от по-старо поколение - Прокарбазин, Ломустин и Винкристин.

Има много клинични проучвания, посветени на глиобластома, с множество биологични, имунологични, генетични терапии и др., Но в момента те са в етап на клинични изпитвания, непотвърдени и не се препоръчват за текущо лечение.

Хирургия

Когато операцията трябва да се направи?

Тъй като глиобластомът е агресивен, бързо нарастващ тумор, операцията трябва да се извърши възможно най-скоро след ЯМР диагностика. Когато туморът може да бъде отстранен, не е необходима предишна биопсия, която само отлага лечението.

В зависимост от размера на тумора и общото и неврологично състояние на пациента може да отнеме до 2-3 седмици, но колкото по-скоро операцията, толкова по-добре.

Очевидно, когато вече са настъпили неврологични дефицити или синдром на вътречерепна хипертония, операцията трябва да се извърши възможно най-скоро, за да се коригира неврологичното състояние.

Как се извършва операцията?

Лекарствата, давани вечер преди операцията, включват дексаметазон за намаляване на мозъчния оток и антиепилептик (фенитоин) за предотвратяване на гърчове.

Операцията се извършва под обща анестезия, точното положение на операционната маса в зависимост от местоположението на тумора. В BRAIN Institute следваме принципите на минимално инвазивната неврохирургия, като използваме линеен, ограничен разрез, без да е необходимо да подстригваме или бръснем косата. Малък клапан е направен стратегически поставен, за да позволи премахването на целия тумор. За постигането на тази цел разчитаме на качествена невроанестезия и някои технически съоръжения като невронавигация, ултразвуков аспиратор и операционен микроскоп с флуоресценция в ултравиолетовия спектър. Туморът е фрагментиран и аспириран с помощта на ултразвук. В зависимост от размера и позицията на тумора операцията може да бъде по-дълга или по-кратка, обикновено между 2-6 часа.Времето не е проблем, тъй като безопасността на пациентите е от първостепенно значение. В края на операцията костната капачка (капак) е фиксирана на място с титанова плоча. Събуждането от анестезия става в операционната, след което пациентът се отвежда в интензивното отделение. Туморни фрагменти се събират за анатомо-патологично и имунохистохимично изследване.

Невроанестезия Качеството е от съществено значение за пълната безопасна аблация на глиобластома. Основна цел е да се намали вътречерепното налягане, което често се повишава при злокачествени глиоми. Използвайки кортикостероиди (дексаметазон), диуретици и контрол на параметрите на вентилацията, вътречерепното налягане може да бъде приведено в нормални граници, което е необходимо за гладкото протичане на операцията. Тъй като работим често в чувствителни области на мозъка, могат да възникнат нарушения на сърдечната честота и кръвното налягане, които трябва да бъдат коригирани незабавно. Въпреки че при такава операция загубата на кръв обикновено се намалява, тя трябва да се наблюдава и, ако е необходимо, да се компенсира чрез кръвопреливане. Съвременната, качествена невроанестезия осигурява комфорта както на пациента, така и на хирурга, дори при продължителни операции, в края на които пациентът се събужда за 5 минути след поставяне на последния шев върху кожата.

невронавигация е GPS на неврохирурга. Той използва предоперативна ЯМР за генериране на пространствено изображение на главата и мозъка, което е свързано чрез специално оборудване с действителното положение на операционната маса. По този начин получаваме информация в реално време за интраоперативната ситуация, като невронавигационната станция е свързана с операционния микроскоп. Основното предимство е, че винаги знаем къде сме с инструментите по отношение на тумора и околния мозък. По този начин имаме незабавна обратна връзка за количеството отстранен тумор.

Ултравиолетова флуоресценция с 5-амино левулинова киселина (5-ALA) е съвременна техника, която подчертава групи от туморни клетки чрез оцветяване в ултравиолетова светлина под операционния микроскоп. Често тези области изглеждат нормални на бяла светлина, дори при максималното увеличение, дадено от микроскопа, и могат да останат на място, като са отправна точка за рецидиви. Използването на 5-ALA увеличава средното време за оцеляване с 3-6 месеца.

Какви са рисковете и усложненията от операцията?

Рисковете от операция зависят от местоположението и размера на тумора. В случай на тумори, разположени в непосредствена близост до двигателните центрове (които контролират движението на ръката и крака) или центровете на езика, съществува риск от временно влошаване на съществуващ неврологичен дефицит (пареза или езиково разстройство) или дори нов дефицит. Като цяло обаче те са временни, поради мозъчен оток и изчезват след няколко дни или седмици.

Когато туморът е разположен дълбоко, може да имаме дефицити поради увреждане на свързващите влакна в бялото вещество. И те обикновено са преходни. При темпоро-париеталните глиобластоми може да възникне дефект на зрителното поле поради загубата на тези връзки.

Инфекциозните усложнения (инфекции на рани, менингит, инфекции на белите дробове или пикочните пътища) са изключителни, защото разполагаме с модерни операционни зали с високоефективни средства за стерилизация и следваме строги протоколи за предотвратяване на вътреболнични инфекции.

За предотвратяване на усложнения от кървене (хематоми) използваме специални материали, които помагат на кръвта да се съсирва и, разбира се, обръщаме специално внимание на времето на хемостаза под операционния микроскоп.

Следоперативно лечение

Какво следва след операцията?

След операцията пациентът се прехвърля в интензивното отделение, където се наблюдава за една нощ. Хидратацията и храненето се възобновяват няколко часа след операцията и пациентът става от леглото не по-късно от следващата сутрин. Ако има двигателен дефицит (пареза), физиотерапията започва в деня след следоперативно.

Също така ден след операцията се извършва контролна ЯМР на мозъка с контрастно вещество, за да се подчертаят всички локални усложнения или остатъци от тумори. В зависимост от резултата от ЯМР започва профилактиката на дълбока венозна тромбоза (с Clexane).

Средната продължителност на болничния престой е 3 нощи следоперативно. Вкъщи пациентът продължава мобилизация и физическа терапия, като избягва физическо натоварване през първия месец следоперативно. Конците са резорбируеми (отлепват се около 3-4 седмици следоперативно). В някои случаи е необходимо да продължи антиепилептичното лечение за определен период от време.

Грижата за рани включва къпане с 10% разтвор на бетадин два пъти дневно, докато космите изпаднат. По отношение на банята се препоръчва да миете косата си без ограничения; след изсушаване се буферира с Betadine.

Резултатът от анатомо-патологичното изследване трае средно една седмица и въз основа на него се прави онкологичната консултация. След това се създава план за лъчетерапия и цитостатична химиотерапия. Добре е да започнете лъчетерапия през първите 3-4 седмици след операцията; този интервал е необходим, за да се позволи заздравяването на хирургичната рана, но ако се забави повече, съществува риск от възобновяване на туморния растеж.

След края на лъчетерапията се извършва контролна ЯМР на интервал от 3 месеца, за да се открие рано възможен рецидив.

Възобновяването на професионалната дейност се извършва след приключване на лъчетерапията, в зависимост от неврологичното състояние; диагнозата глиобластом може да е причина за пенсиониране.

прогноза

Каква е прогнозата?

Като инфилтративен тумор, глиобластомът се повтаря най-често в околната мозъчна тъкан, но може да се повтори и на разстояние, дори в противоположното мозъчно полукълбо, поради удължаването по влакната на бялото вещество. Средният интервал до рецидив е 10-12 месеца. Ако рецидивиращият тумор е хирургически достъпен, той може да бъде повторен; също така в някои ситуации може да се приложи нова доза лъчетерапия при намалена доза. Като лечение на рак се прилага ново лечение с Temodal или се сменят цитостатици от втора линия (Avastin и Irinotecan).

Средното време за преживяване на пациентите с глиобластом е 15-18 месеца от момента на поставяне на диагнозата, при условие че се извършва цялостно лечение: максимална хирургична резекция, лъчетерапия и цитостатична химиотерапия, а в случай на рецидив хирургична реоперация, последвана от ново лечение на цитостатици от втора линия и евентуално ново облъчване.

Без лечение преживяемостта е максимум 2-3 месеца; само операцията удължава продължителността на живота с още 6 месеца, а лъчетерапията и цитозната химиотерапия от своя страна с още 3 месеца всеки.

Тези цифри са статистически данни, изчислени върху големи серии пациенти. Има пациенти, които се повлияват добре от лечението (химио-лъчетерапия) и имат по-добра прогноза. Също така при някои пациенти туморът има благоприятно местоположение, което му позволява да бъде изрязано заедно с очевидно нормалната (но инфилтрирана в тумора) околната мозъчна тъкан; очевидно оцеляването им е по-добро, дори само с няколко месеца, от това на пациентите, които не са могли да го направят.

В BRAIN Institute ние лекуваме всеки пациент индивидуално, а не като случай в дълга поредица. По този начин успяваме да съсредоточим усилията си, за да осигурим максимален комфорт и безопасност за пациента и неговото семейство. В крайна сметка целта ни е да лекуваме човек, а не болест.

Глиобластом.ро

Глиобластомът е много агресивно заболяване и, за съжаление, много често. Искаме да предоставим на пациентите и техните семейства точна и актуална информация за това състояние.