Болки в кръста - консервативна терапия • общопрактикуващ лекар онлайн
Болката в долната част на гърба в напреднала възраст винаги изисква диференциално диагностично изясняване. Защото в напреднала възраст трябва да се съобразите със специфично гръбначно заболяване. Ако няма симптоми на напречно сечение или няма значителна мускулна пареза, обаче, преди хирургична терапия винаги е показан консервативен опит за лечение.
Болката в кръста има високо годишно разпространение от 15 до 45% и в даден момент от живота 70 до 85% от хората изпитват епизод на болки в кръста. Прави се разлика между неспецифична и специфична болка в кръста. По-високата възраст се разглежда и като предупреждение („червен флаг“) за конкретна причина с евентуално спешна нужда от действие, което прави необходима диференциална диагноза на генезиса на болката [3].
Дегенерация - нормален процес на стареене или заболяване?
Дегенерацията трябва да се разглежда не само като болест, но и като нормален процес на стареене. Демаркацията между дегенеративни гръбначни промени и дегенеративни гръбначни заболявания понякога създава проблеми [6]. Това може да се види и в несъответствие, което често се забелязва между образната диагностика и клиничните характеристики [11]. В допълнение, при дегенеративни лезии на гръбначния стълб често присъстват няколко различни патологии едновременно (Таблица 1).
Важна диференциална диагностика
Като част от анамнезата и изследването, както и диагностичното изобразяване, е важно да се анализира дали патоморфологичните промени могат да бъдат съгласувани със симптомите и ако да, кои. Това зависи от това дали някой класифицира и третира картината на болката като неспецифична болка въпреки дегенеративните промени или дали се стреми към конкретно заболяване с конкретна възможност за лечение.
В контекста на нехирургичното лечение фокусът на терапевтичните процедури ще бъде върху болката, която често е причина за посещението на лекар. Позиционирането без болка, обикновено на гърба с огънати тазобедрени и коленни стави (така нареченото „позициониране на стъпково легло“), облекчава гръбначните структури.
Медицинска терапия
Ранната и адекватна болкотерапия също допринася за възможно най-бързото мобилизиране на пациента, за да се противодействат на всички проблеми, свързани с обездвижването. Медикаментозната терапия включва както орално, така и интравенозно приложение на всички лекарства съгласно схемата за класифициране на СЗО от нива I до III. Използването на опиоиди се изисква в много случаи, за да се увеличи облекчаването на болката. За силни опиоиди, които изискват BTM, съгласно S3 насоката LONTS за нетуморна болка, не се вижда индикация за продължителна терапия след 90 дни [8].
Прави се препратка към писмата „Rote-Hand“ и ограничените индикации за толперизон и флупиртин, както и спирането на одобрението на тетразепам. Ако има невропатична болка или болка, лекарствената терапия трябва да бъде допълнена съответно [2].
Инжекционно/инфилтрационно лечение
Физикална медицина и рехабилитация
Освен това се използват физикални методи като физиотерапия, класически масаж, електротерапия и термотерапия, които първоначално трябва да имат за цел намаляване на болката. Те се допълват от мануална медицина и ортопедични грижи. След премахване или намаляване на болката, телесните функции, дейности и участие в социалния живот трябва да бъдат възстановени. В този контекст трябва да се провери необходимостта от мерки за рехабилитация, за да се подобри и поддържа самодостатъчността („рехабилитация преди грижи“). Изглежда, че упражняващата терапия, не само под формата на предписана физиотерапия, е от особено значение, какъвто е случаят с неспецифичната болка в кръста [6].
Амбулаторна терапия
Амбулаторната терапия е обект на многобройни ограничения, започвайки от ограничените възможности на медикаментозната терапия. Каталогът на лекарствата значително ограничава предписването на физиотерапия и физикално-медицински мерки. Не бива да се споменава, че възнаграждението в областта на задължителното здравно осигуряване с бюджетни ограничения и стандартен обем на лечението е ясно ограничаващ фактор. Значителната допълнителна работа при възрастни пациенти с дегенеративни гръбначни заболявания и допълнителни съпътстващи заболявания не е адекватно представена.
Стационарно лечение
След изчерпване на амбулаторните мерки или при спешни случаи пациентът може да бъде насочен към стационарна неоперативна терапия (DRG, напр. I68C, I68D и I68E). Както при всяка болнична болница в Германия, трябва да се вземат предвид критериите G-AEP (немски подходящ протокол за оценка). За насочване на пациенти с гръбначни заболявания за консервативно лечение, "Остра парализа или прогресивна парализа или други остри неврологични симптоми" (A6) или "Остри или прогресивни сензорни, двигателни, функционални ... нарушения, както и болезнени състояния, които подчертано възпрепятстват или застрашават пациента" (A10) идват под въпрос, които след това също изискват съответния интензитет на лечение с непрекъснато интравенозно приложение на лекарства („непрекъснато или периодично интравенозно лечение/инфузия“; B1).
В допълнение, съществува възможност за интердисциплинарна диагностика и лечение на сложни (многофакторни) заболявания на опорно-двигателния апарат под специализирано медицинско наблюдение (OPS 8-977). OPS е обвързан с изпълнението на множество критерии. В допълнение към минималния престой от дванадесет дни, той изисква използването на пет диагностични процедури и шест терапевтични процедури с плътност на изпълнението на 30 активни и пасивни индивидуални услуги.
Хирургия срещу консервативно лечение
Понастоящем няма много добри доказателства за използването на консервативни процедури или хирургични методи [1, 5, 7, 9]. Средносрочните и дългосрочните резултати често се различават малко. Обаче става дума и за „или/или“, а по-скоро за разумен алгоритъм за лечение с участието на пациента.
С изключение на спешни ситуации (обикновено сериозни неврологични дефицити със симптоми на напречно сечение и значителни парези), консервативната терапия винаги ще бъде в началото на лечението на дегенеративни заболявания на гръбначния стълб. Получавате добри резултати с него. Независимо от това, човек също трябва да разпознава и зачита възможностите и ограниченията на неоперативните процедури. Междувременно несигурността сред пациентите по отношение на хирургичните процедури поради общата дискусия в медиите относно честотата на операциите е толкова голяма, че дори смислени и посочени операции се отказват.
Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2014; 36 (20) страници 66-70