Болки в гърба - синдром на лумбалния гръбначен стълб
Кръстът с кръста
Независимо от това, едва всеки четвърти пациент в общата медицина и всеки втори пациент в ортопедична практика посещават лекар поради болки в кръста или краката. Повечето от засегнатите първо се опитват да се справят със своите симптоми с топлина или лекарства без рецепта, а тук с аналгетици като ацетилсалицилова киселина. Ортопедична тема, която е тема и за фармацевта.
Разнообразна терминология
"Болка в кръста" означава болка в така наречената лумбосакрална област между горната част на лумбалния отдел на гръбначния стълб и сакрума. Лекарят говори за „синдрома на лумбалния гръбначен стълб (лумбален гръбнак)“ или по-точно за локалния лумбален синдром и често включва оплаквания, които се простират върху целия гръб. Лумбаго, често описвано от неспециалисти, е остър лумбален синдром (лумбаго) в медицинската терминология.
Ако болката не се ограничава до лумбосакралната област, а излъчва в крака, това показва засягане на седалищния нерв. Тогава диагнозата е лумбален ишиас или синдром на лумбален корен с подробности за засегнатите нервни влакна, например L5/S1 ишиас. 15 процента от всички дни на неработоспособност могат да се отдадат на болки в долната част на гърба или кръста/краката. Делът на ранното пенсиониране поради синдроми на лумбалния гръбначен стълб е 21 процента.
Гръбначни оплаквания
Прави се разлика между оплаквания, които произхождат от самия гръбначен стълб, т.е. вертебрална болка в долната част на гърба, и тези, които могат да бъдат проследени обратно до урологични, гинекологични или коремни заболявания, но се проектират в кръстосания регион. Преобладават гръбначните болки в долната част на гърба/болките в гърба. Тук от своя страна доминират дегенеративните причини за износването на междупрешленните дискове и нарушенията на гръбначните стави, връзките и мускулите. Възпалителните, туморни, свързани с наранявания или свързани с деформация причини за болки в кръста са по-рядко срещани. Статичните и дегенеративни промени в лумбосакралната област са основната причина за болки в кръста с 98 процента.
Ранните дегенеративни промени в лумбалния отдел на гръбначния стълб се дължат на аксиални натоварвания на междупрешленните дискове, например от навеждането и повдигането на тежки товари, когато човек ходи изправен. Липсата на упражнения и лошата стойка също са свързани с образуването на пукнатини и износване на първоначално стъкленото, желатинообразно вещество на междупрешленния диск в междупрешленния сегмент, което води до разхлабване на структурата с тенденция към изместване на тъканта на междупрешленния диск. Нашите собствени авторадиографски изследвания и измервания на дифузия показват, че обменът на вещества и течности в междупрешленните дискове, които не съдържат никакви кръвоносни съдове, характеризиращи се с големи разстояния и преодоляване на полупропускливи гранични слоеве, се намалява от продължителни натоварвания под налягане. От друга страна, това се насърчава чрез редовно редуване между стрес и облекчение, т.е.движение.
Червен сигнал
Обикновените болки в кръста/болки в гърба, ограничени до лумбосакралната област, се характеризират с внезапната си поява и зависимостта си от позицията. Някои движения и пози влошават или влошават симптомите. Кашлица, кихане и напрежение също могат да влошат симптомите. В тези „леки“ случаи определено е посочено използването на аналгетици без рецепта от ниво I на СЗО. Използването на топлина и защита също са оправдани.
Ако болката излъчва в крака обаче, спешно е препоръчително да се консултирате с лекар - особено ако симптомите са придружени от изтръпване, изтръпване и вероятно също слабост. Болките в кръста/болките в гърба, например при нарушения на евакуацията на пикочния мехур и ректума, са особено тревожни. Според Комисията по лекарствата на Германската медицинска асоциация те трябва да бъдат класифицирани като спешни и обикновено изискват незабавна хоспитализация и операция. Масовият пролапс на междупрешленните дискове, който обикновено е в основата на тези оплаквания и който води до компресия на нервите в тазовата област, трябва незабавно да бъде коригиран хирургически. Дори да има остър отказ на функционално важни мускули, като функцията за повдигане на крака, има спешна нужда от медицински действия. Червен сигнал във връзка с болки в долната част на гърба/болки в гърба се дава и в случай на пристъпи на треска, които показват възпаление в гръбначния стълб. В случай на загуба на тегло в сътрудничество с болки в долната част на гърба и гърба, подозрението за тумор или метастази трябва спешно да се изследва с помощта на лабораторна диагностика.
Минимално инвазивни процедури
Ако няма подобрение при постоянни болки в кръста/болки в гърба, излъчващи се в крака и постоянни трудности при ходене с консервативни мерки, често се използват така наречените минимално инвазивни мерки преди открита операция, които стават все по-важни и които следователно се използват и за консултацията в Фармацията е важна. Те включват доказани, доказани ефективни епидурални инжекции в близост до гръбначния стълб, както и аналгезия на лумбалния гръбначен нерв и интрадискални процедури като хемонуклеолиза (ензимно разтваряне на изместената дискова тъкан с химопапаин), лазерно приложение или перкутанно засмукване на изместената дискова тъкан. Напоследък се използват и интрадискална термотерапия и лечение с катетър с различни активни вещества. Хемонуклеолизата е ефективна, но е ограничена от множество странични ефекти като алергии и токсични ефекти върху нервната тъкан.
Проспективните рандомизирани проучвания показват, че интрадискалното приложение на лазерна и перкутанна нуклеотомия, т.е. изпаряване или аспирация на разместената дискова тъкан, не е ефективно. Успехът на лечението не надхвърля плацебо ефекта.
Епидуралните стероидни инжекции с различни кортизонови препарати, от друга страна, са особено ефективни при лечението на синдроми на хронична компресия на корена. Това се потвърждава не само от мета-анализи, но и от две отделни проспективни рандомизирани проучвания. В тези проучвания стероидите и местните анестетици се прилагат по различен начин върху лумбалния гръбначно-мозъчен канал. Новоразработената двойноиглена техника изглежда особено подходяща, при която кортизон (например 10 милиграма триамцинолон) и локален анестетик (например 1 кубичен сантиметър еднопроцентен разтвор на лидокаин) се изтласкват през особено тънка канюла директно в гръбначния канал и антеролатералното епидурално пространство и по този начин механично в най-близката околност прилагат се раздразнени нервни корени. Този метод означава, че само малки дози от активните съставки са достатъчни за изключване на засегнатия нервен сегмент.
При аналгезия на лумбален гръбначно-мозъчен нерв (LSPA), локален анестетик се прилага паравертебрално през 12 сантиметрова канюла във форамино-ставната област, т.е.в непосредствена близост до засегнатия сегмент на движението. С тази инжекционна техника можете да достигнете до излизащия нервен корен в междупрешленния отвор (междупрешленна дупка за преминаване на нервите на гръбначния мозък) и по този начин вентралния клон, предният по-силен клон на гръбначния нерв, чието дразнене е отговорно за болката в крака. Достига се и до ramus dorsalis, чрез който болката в кръста/болката в гърба може да бъде елиминирана. С десет до дванадесет инжекции от този вид, в допълнение към две до три епидурално-периневрални инжекции, е възможно да се контролира фазата на остра болка при лумбален ишиас и да се предотврати порочният кръг "болка-спазми-болка". Последните неврофизиологични проучвания показват, че може да се постигне десенсибилизация с многократна локална анестезия на раздразнени нервни корени. С други думи: честотата и интензивността на болката се намаляват дори след отслабване на инжекционния ефект.
Намаляването на болката и напрежението дава възможност на засегнатите да идентифицират причината за болката, т.е. изместената тъкан на междупрешленните дискове, например чрез стъпково позициониране с ъглови тазобедрени и коленни стави в легнало или странично положение, чрез физиотерапия от това стъпаловидно положение и чрез физическа терапия върнете ги на първоначалното им място с топлинни приложения и електротерапия.
Седалищният нерв е до голяма степен отпуснат в легнало положение с тазобедрени и коленни стави под ъгъл от 90 градуса. Междупрешленните дупки в долния лумбален отдел на гръбначния стълб са разширени, а гръбначните стави са в средно положение. Цялостната минимално инвазивна програма може да се провежда амбулаторно и в особено резистентни на терапия случаи на стационар. Минимално инвазивните инжекции и придружаващите ги физиотерапевтични мерки се допълват от психотерапия с инструкции за справяне с болката и прогресивна мускулна релаксация.
С проспективно рандомизирано проучване на епидуралната инжекционна терапия при пациенти, които първоначално са дошли в нашата клиника за хирургично лечение, успяхме да покажем, че това лечение е ефективно. Успех е регистриран в 90 процента от случаите, само 10 процента от пациентите все още трябва да се подложат на хирургическа процедура.
Отворена хирургия
Отворената хирургия е показана за парализи на функционално важни мускули, за тежки страдания въпреки минимално инвазивното лечение и за съответните констатации в образни процедури, днес предимно компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRT). В тези случаи дислоцираната дискова тъкан трябва да бъде отстранена. Операцията на лумбален диск все още е най-често срещаната и важна гръбначна хирургия. Тук все по-често се използват и методи за микрохирургична операция. Дисковата херния се отстранява чрез три сантиметър тесен достъп или гръбначния канал се разширява при стеноза на гръбначния канал. Предимството е, че има малка травма на тъканта с малко следоперативни белези.
Абсолютна индикация за операция на лумбален диск е ако има синдром на компресия на cauda equina, т.е. ако натискът върху снопа на нервните влакна в края на гръбначния мозък води до нарушения на сфинктера и сензорни нарушения в перианалната област.
Ако симптомите на функционално важни мускули се провалят в началната фаза на заболяването, трябва да се извърши операция в рамките на 24 часа без допълнителни консервативни опити за терапия. За щастие обаче тези неотложни ситуации са много редки. Прегледът на показанията е показан за шестседмична болка в краката, която не може да бъде повлияна консервативно, дори без пареза, т.е. парализа.
Ограничителното поведение е желателно, т.е. ограничаване с хирургично лечение на сензорни разстройства, рефлекторни неуспехи, поносим ишиас и функционално незначителни парези, като слаб пръст на крака и гръбначен стълб. Установяването на ятрогенен постдискотомичен синдром, т.е. синдром на следоперативна адхезия и нестабилност, трябва да се избягва при всякакви обстоятелства, тъй като комисията по лекарствата установи, че има малко терапевтично влияние. Когато се обмисля операция, винаги трябва да се има предвид психосоциалната ситуация на пациента. С други думи: трябва да се гарантира, че той може да се справи със следоперативните оплаквания, които винаги са налице. Има многобройни рискови фактори за хронифицирането на болките в гърба и краката, които са идентифицирани от Комисията по лекарствата под синонима "жълто знаме".
Рискови фактори за хронифицирането на болките в гърба и краката
- професионална неудовлетвореност с ниска професионална квалификация
- психосоциално пренапрежение с депресия, страх, погрешни схващания за заболяване и печалба от заболяване
- основно пасивно отношение, лошо физическо състояние
- Дим
- други неопределими болки освен болки в гърба
Обширни епидемиологични проучвания показват, че резултатът от лечението на болки в долната част на гърба и краката е незадоволителен след консервативна терапия, но особено след операции на междупрешленни дискове, ако има един или повече от тези рискови фактори за хронифициране.
Обобщение
При лечение на гръбначни болки в долната част на гърба/болки в гърба, всички консервативни и минимално инвазивни възможности трябва да бъдат изчерпани преди операция. В случай на "абсолютни показания" като кауда кон и повдигане на крака, операцията трябва да се извърши незабавно.
Като се вземе предвид профилът на страничните ефекти, трябва да се използват само методи на консервативна терапия, които са доказани като ефективни. Те включват предимно инжекции близо до гръбначния стълб, например местни анестетици и стероиди, както и приложението на нестероидни аналгетици. При всички консервативни мерки трябва да се вземат предвид рисковите фактори за хронифициране. Психологичната помощна терапия трябва да започне своевременно. В случай на съмнение не трябва да предприемате никаква хирургическа интервенция, защото ако не сте оперирани, няма риск от сраствания и синдром на нестабилност, т.е.