Болки в гърба - кои лекарства помагат • общопрактикуващ лекар онлайн
При по-голямата част от пациентите, които се явяват на своя общопрактикуващ лекар за болки в гърба, не може да бъде открита конкретна причина. Независимо от това, в зависимост от индивидуалните рискови фактори, трябва да се търсят конкретни задействащи фактори. Що се отнася до симптоматичната медикаментозна терапия, се използват парацетамол, НСПВС, опиоиди и евентуално мускулни релаксанти и психотропни лекарства.
Болките в гърба могат да имат много различни причини и да бъдат придружени от други оплаквания. В допълнение към соматичните фактори (предразположение, функционални способности), психологическите (напр. Умения за решаване на проблеми, очакванията за самоефективност) и социалните фактори (напр. Социални мрежи, статус на грижа, работно място) също трябва да бъдат взети под внимание, когато заболяването се развива и продължава.
Болката в кръста е един от най-честите симптоми в практиките на общопрактикуващите лекари. Разпространението през целия живот е между 50 и 70%, в зависимост от прегледите, с точково разпространение между 12 и 30% при възрастни в Европа или САЩ [7, 10]. Поради свързания с тях отпуск по болест и въведените терапевтични мерки, дълбоко разположената болка в гърба е едно от заболяванията с най-големи разходи за здравната система [8].
Рискови фактори за специфична болка в гърба
Не се открива конкретна причина за хронична болка в гърба при около 85% от пациентите, които се представят пред общата практика. За да се докаже или изключи такава специфична причина (виж таблицата), е важно да се идентифицират рисковите пациенти. Зависи от конкретна анамнеза. Трябва да се задават въпроси за съществуващ рак, необяснима загуба на тегло, възраст> 50 години и липса на подобрение след един месец.
Рискови фактори за гръбначна инфекция са треска, интравенозно злоупотреба с наркотици или скорошна инфекция. Рисковите фактори за компресионна фрактура включват съществуваща остеопороза, употреба на глюкокортикоиди, по-възрастна възраст и женски пол. Анкилозиращият спондилит трябва да се има предвид при по-млади пациенти с типични симптоми на възпалителна болка в гърба (събуждане през втората половина на нощта, подобрение с упражнения, сутрешна скованост ) [3].
Въз основа на тези съображения диагностичното изобразяване е необходимо само ако има съответни рискови фактори, тъй като в противен случай анатомичните промени в изобразяването не корелират с клиничните симптоми [6].
Управление на терапията
Целта на терапията на неспецифична болка в гърба е да направи пациента възможно най-безболезнен и да избегне хронифицирането. Това включва и методи за немедикаментозна терапия като физиотерапия, физическо обучение, поведенческа терапия, трудова терапия и подробни съвети, които обаче не са предмет на тази статия. Този принос към лекарствената терапия се основава на националните насоки за грижи за болки в кръста.
Парацетамол
Парацетамолът, подобно на нестероидните противовъзпалителни лекарства, инхибира образуването на простагландини, въпреки че тук липсват противовъзпалителни ефекти. Дори ако аналгетичният ефект е относително нисък, той се препоръчва да се използва в случай на неспецифична болка в кръста, особено от съображения за безопасност. Няма систематично, плацебо-контролирано проучване на парацетамол при неспецифична болка в кръста, така че ефективността на парацетамола може да бъде заключена само косвено [4]. Препоръчва се да се опита лечение за лека до умерена остра болка в кръста с максимална дневна доза до 3 g. Успехът на лечението обаче трябва да бъде проверен в кратки срокове, за да можете да преминете към по-силни лекарства своевременно. При подостра и хронична болка в кръста, парацетамол трябва да се използва само след подробна медицинска история и за лечение на кратки обостряния на хронична болка в кръста.
Нестероидни противовъзпалителни лекарства
Няколко проучвания доказват ефективността на нестероидните противовъзпалителни лекарства при лечението на остра болка в кръста без радикуларни симптоми, но също и при хронична болка в кръста. Резултатите показват превъзходството на традиционните НСПВС (tNSARs) над плацебо. Няма значителни разлики в ефикасността в рамките на групата на tNSAR, но веществата се различават по отношение на фармакологичните свойства и рисковия профил [9].
Така трябва и z. Б. Пироксикам поради сравнително високия риск от стомашно-чревни смущения и риска от сериозни кожни реакции вече не може да се предписва при остра болка. Средните дози tNSAR трябва да се използват при остра и хронична болка в кръста. Например, дава се доза от 1,2 g/ден за ибупрофен и 100 mg/ден за диклофенак. Максималната дневна доза от 2,4 g ибупрофен или 150 mg диклофенак трябва да се използва за кратко време само ако ефектът е недостатъчен. Поради потенциалните странични ефекти се препоръчва профилактично приложение на инхибитор на протонната помпа в зависимост от съпътстващите заболявания. Не се прави препоръка за парентерално приложение на НСПВС поради потенциални странични ефекти, включително анафилаксия.
Понастоящем селективните инхибитори на Cox-II не са одобрени за лечение на неспецифична болка в гърба, но насоките за грижи посочват, че инхибиторите на Cox-II могат да се използват "извън етикета" за противопоказания за НСПВС.
Опиоиди
Преди започване на лечение с опиоиди трябва да се извърши интердисциплинарно изследване на причината. Особено внимание трябва да се обърне на психологичните съпътстващи заболявания. Освен това трябва да се постави реалистична цел на терапията с постигане на намаляване на болката от около 50%. Редовните презентации са от съществено значение. Трябва да се избягва самолечението с опиоиди.
Опиоидите са показани при неспецифични болки в гърба и липса на отговор на парацетамол или традиционни НСПВС, въпреки че първоначално се препоръчват слаби опиоиди [2, 5]. В случай на остра болка в долната част на гърба, опиоидната терапия трябва да бъде преоценена най-късно след четири седмици и най-късно след три месеца за хронична и специфична болка в долната част на гърба. Силните опиоиди имат своето място в концепцията за мултимодална терапия. Като цяло ситуацията в проучването за употребата на опиоиди при неспецифична болка в кръста е относително добра, но няма данни за продължителна употреба от повече от три месеца. Поради това дългосрочната терапия трябва да бъде оценявана отново и отново и индивидуално адаптирана за съответния пациент.
Мускулни релаксанти
Може да се обмисли използването на мускулни релаксанти, ако нелекарствените мерки са недостатъчни за неспецифични болки в кръста или неопиоидни аналгетици [11]. Трябва обаче да се има предвид, че могат да се появят странични ефекти като сънливост и световъртеж или алергии и чернодробна дисфункция. По-специално в случая на тетразепам, трябва да се има предвид и зависимостта, поради което бензодиазепините не трябва да се използват. По принцип използването на мускулни релаксанти за повече от две седмици не се препоръчва. По същия начин, в националните насоки за грижи, флупиртин за неспецифична болка в кръста не получава никакви препоръки в случай на лоши проучвания и потенциални странични ефекти до чернодробна недостатъчност.
Антидепресанти и други психотропни лекарства
Антидепресантите могат да се използват особено при хронична болка в кръста, въпреки че най-добрите данни съществуват за селективни инхибитори на обратното поемане на норадреналин (SNRI) и трициклични антидепресанти (неселективни инхибитори на обратното захващане на моноамин). Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин и норадреналин (SSNRI) трябва да се използват само в случай на съответни съпътстващи заболявания като тежка депресия или тревожно разстройство [1]. От друга страна, антиепилептичните лекарства като габапентин, прегабалин и карбамазепин не се препоръчват.
Други мерки за лекарствена терапия
Допълнителни мерки за лекарствена терапия не се препоръчват в насоките за грижи. Това би било напр. Б. фитотерапевтици, кортикостероиди, смесени инфузии и други парентерално прилагани лекарства, както и външни агенти. Методи за инвазивна терапия като Б. Инжекциите също не се препоръчват.
По принцип, в случай на по-продължителна медикаментозна терапия от период от четири седмици, трябва да се провери дали е необходимо да се продължи терапията или дозата може да се намали. По-специално, трябва да се обърне внимание и на странични ефекти като стомашно-чревни оплаквания с tNSAR.
Заключение
Като цяло насоките трябва да бъдат разпространени. Сравнение на международните насоки наскоро показа, че краткосрочният парацетамол или tNSAR и обучението на пациентите са най-често прилагани при остра болка в гърба. При хронични болки в кръста също се препоръчват укрепване на гърба, стратегии за справяне и краткосрочни опиоиди.
Публикувано в: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (4) страници 12-14