Болка в гърдите mediX Швейцария

Създадено от: Феликс Хубер, Уве Бейсе Последна ревизия: 06/2016 Последна промяна: 06/2016

гърдите

съдържание

  1. Предварителни бележки
  2. Анамнеза и преглед
  3. причини
  4. Пояснения
    1. Оценка: Ако има спешен случай?
    2. Оценка на сърдечната причина
    3. Оценка на синдрома на гръдната стена
    4. Оценка на психогенната причина
    5. Оценка на гастроентерологичната причина
    6. Оценка на пневмологичната причина
  5. литература
  6. отпечатък

1. Предварителни бележки

  • Болката в гръдния кош обикновено не е животозастрашаваща по време на консултацията с quo ad vitam. В 5–10% от случаите обаче, заболяване с потенциално опасен ход като остър коронарен синдром, белодробна емболия, дисекация на аортата, пневмоторакс на напрежение, панкреатит или руптура на хранопровода
  • Извършването на амбулаторна оценка и лечение на гръдната болка изисква незабавното отстраняване на заплашителните причини с висока степен на вероятност и рентабилност.

2. История и изпит (1–3)

История на болката

  • Откога?
  • Характер: пронизващ, скучен?
  • Лежи, стои, седи? движение зависими?
  • Какво го отключи?
  • Какво облекчава, какво укрепва?
  • Постоянно - периодично - нарастващо?
  • Видове болка (таблица 1):

Маса 1: Различни видове болка

Мускулно-скелетна болка

Висцерална болка
(напр. ACS)

Прожектирана болка (Зони на главата)

Физическо изследване

  • Пулс (осезаем? Честота? Ритъм?)
  • Кръвно налягане
  • Перкусия, аускултация
  • Инспекция (признаци на емфизем? Травма?)
  • Възпроизводимост на болката чрез дълбоко вдъхновение или палпация.

По-нататъшни изследвания в зависимост от ситуацията, напр. Б.:

  • Периферни импулси (срещу аневризма на гръдната аорта)
  • Крака/крака (особено сърдечна недостатъчност, тромбоза на вените на краката)
  • Корем (главно коремна причина, ако болката излъчва в корема).

3. Причини (1–3)

Причините за (остра и неостра) гръдна болка са числено разпределени в практиките на общопрактикуващите лекари, както е показано в Таблица 2 (изследване TOPIC, Лозана). Най-често срещаните са мускулно-скелетни нарушения.

Таблица 2: Причини за гръдна болка по време на консултации в кабинета на семейния лекар (n = 672) (2)

Мускулно-скелетен (Синдром на гръдната стена)

Сърдечно-съдови (исхемичен)

Сърдечно-съдови (не е исхемичен)

- Аритмии, кардиомиопатия, белодробна емболия, остра хипертония, клапа на витията и др.

- Тревожни и панически разстройства, депресивно разстройство, разстройство на соматизацията

Дихателни

- бронхит, пневмония, плеврит, белодробен абсцес

Стомашно-чревни

Друга/неясна причина

Допълнителни (много) редки диференциални диагнози

  • Аортна дисекация
  • Напрежен пневмоторакс
  • Ангина на Принцметал
  • Злокачествени заболявания на медиастинума и храносмилателния тракт
  • Панкреатит
  • Руптура на хранопровода
  • Индивидуални мускулно-скелетни причини (псориатичен артрит, стерноклавикуларна хиперостоза (синдром на SAPHO), системно ПЕ.
  • Абсцес на белия дроб
  • Диафрагмална херния
  • Сърповидно-клетъчна болест.

4. Пояснения

Предварителни бележки

  • При всички пациенти трябва да се оцени сърдечна причина
  • Най-важните диференциални диагнози включват мускулно-скелетно заболяване (синдром на гръдната стена), психогенни разстройства, стомашно-чревни заболявания и респираторна инфекция.

4.1. Оценка: Ако има спешен случай?

Признаци на острата Циркулаторна недостатъчност

  • Ниско съзнание и/или объркване
  • (Непосредствено предхождащ) синкоп или колапс
  • Студена пот
  • Почивна диспнея
  • Силни чувства на страх.

Животозастрашаваща Нарушения на болката в гърдите

  • ОКС/инфаркт (виж отдолу)
    Редки:
  • Дисекация на аортата (->mediX GL аортна аневризма)
  • Белодробна емболия (->mediX GL дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия)
  • Руптура на хранопровода
  • Внезапна ретростернална/епигастрална анигилационна болка след повръщане, възможно развитие на кожен или медиастинален емфизем, диспнея, тахипнея, шокови симптоми.
  • (Напрежение) пневмоторакс
    • Внезапна болка в гърдите и диспнея, зависими от дъха - най-вече при млади мъже. Хиперзвуков почукващ звук, отслабен или отсъстващ дишащ звук. В случай на напрегнат пневмоторакс с тежка диспнея, непосредствената аспирация на въздух, дори без рентгенова снимка, е животоспасяваща
    • Техника на аспирация на въздуха:
      • Пациент на гръб, повдигнато положение на горната част на тялото приблизително 30 °
      • Дезинфекция, локална анестезия и пункция с тънка игла -> въздушна аспирация?
      • Ако е така, преместете Venflon 16 G (сив) във втория ICR медикавикуларен на горния ръб на реброто
      • Когато съпротивлението отшуми, избутайте канюлата напред
      • Пациентът трябва да натисне -> да извади иглата и да постави трипосочния кран.

Забележка: Докато исхемичната болка (ИБС/ОКС) може да се развие до максимална интензивност на болката за няколко минути, болката при останалите продължава по-горе. Причини винаги рязко.

    Организирайте спешна хоспитализация, симптоматична терапия, поддържане/мониторинг на жизнените функции.

4.2. Оценка на сърдечната причина

  • Вероятността от ИБС трябва да бъде оценена при всички пациенти (Таблица 3) - въз основа на анамнестична информация, физически преглед и, ако е възможно, ЕКГ
  • Възрастта, полът и симптомите на болка са най-силните предиктори на ИБС като причина за болка в гърдите.

маса 3: Фактори, които влияят върху вероятността за предтестова ИБС

Увеличава се вероятността преди теста

Вероятността преди теста е намалена

  • Това е прост инструмент, който помага за изясняване на ИБС Marburg Heart Score (Таблица 4) при пациенти с нова или променена болка в гърдите. Резултатът е валидиран в практиките на общопрактикуващите лекари в Германия и Швейцария (4–6).

маса 4: Marburg Heart Score

Пол и възраст (мъже ≥ 55 години и жени ≥ 65 години)

Известно съдово заболяване

Болката зависи от стреса

Болката не може да се възпроизведе чрез палпация

Пациентът подозира, че болката е от сърцето

-> Добавяне на точки:

ниска вероятност за ИБС (≤ 5%)

средна вероятност за ИБС (25%)

висока вероятност за ИБС (65%)

За говорят за остър коронарен синдром (ОКС)

  • Нови симптоми по време на почивка/ангина в покой> 20 минути
  • Crescendo ангина с влошаване на вече съществуващи симптоми по отношение на продължителност, интензивност, честота
  • Нови симптоми, които се появяват по време на лека физическа активност като обличане и събличане, нормално ходене или лека домакинска работа (de novo ангина)
  • Пациентът е блед и изпотен
  • Пациентът е забележимо спокоен.

Ако е възможно, трябва да се направи ЕКГ. В допълнение към исхемичните признаци на ОКС, ЕКГ предоставя и друга (диференциално диагностична) важна информация (напр. Аритмия, признаци на стар инфаркт, признаци на хипертрофия на лявото сърце).

  • Повишенията на ST или новосъздадените LSB оправдават диагнозата STEMI в случай на симптоми, типични за инфаркт.
  • ST депресиите или промените на Т-вълната говорят за NSTEMI.
  • Слягането на ST плюс преходните повишения на сегмента на ST маркират подгрупа с особено висок риск.
    Забележка: Нормалният EKG включва ACS Не навън! В случай на съмнение, решение за хоспитализация въз основа на клинична вероятност.

  • Тропонинът се повишава приблизително 4–6 часа след миокарден инфаркт и остава повишен до 2 седмици. Стойността корелира с размера на инфаркта. При NSTEMI се наблюдават леко повишени стойности на тропонин, които обикновено се откриват само за 2-3 дни.
  • Практическият тропонин може да се тълкува като отрицателен тест само след 6 часа.
    Забележка: Повишените нива на тропонин могат да се появят и при други заболявания, напр. Б. при белодробна емболия, остра/хронична сърдечна недостатъчност, хипертонична криза, аортна дисекация, пери/миокардит, бъбречна недостатъчност, инсулт.
  • Тъй като всеки пациент с клинична V. a. ACS трябва да бъде преместен в болница възможно най-бързо, определянето на тропонин играе роля като помощ за вземане на решения в амбулаторната зона нито един непосредствена роля. За да се изключи инфаркт на миокарда, обикновено е необходимо второ определяне на тропонин след 6 часа.
  • На практика тестът за тропонин се препоръчва само за изключване на ОКС, ако вероятността за предварително тестване е ниска (въз основа на клиничните симптоми, вижте по-горе) и само около 6 часа след началото на събитието (вж. Също. mediX GL KHK/ACS).

Допълнителни мерки

  • Спешни мерки (->mediXGL KHK/ACS)
  • Пациенти с високо подозрение за ОКС се отнасят директно към инвазивен сърдечен център
  • Със средна или висока вероятност за ИБС (оценка на Марбург> 2) и нискоr Вероятност за остър коронарен синдром (ОКС) ->амбулаторна диагностика
  • Без допълнителна диагностика, ако съществуващите симптоми са много вероятно да бъдат причинени от вече позната ИБС и по-нататъшната диагностична работа е малко вероятно да има нови терапевтични последици. Вместо това трябва да се направи опит за оптимизиране на предишната CHD терапия.

4.3. Оценка Синдром на гръдната стена (мускулно-скелетни заболявания) (1, 3, 6–9)

Общ

  • Синдромът на гръдната стена е най-честата причина за болка в гърдите при общопрактикуващите лекари.

Таблица 5: Доказателства за синдром на гръдната стена

Да говорим за синдром на гръдната стена:

Говорейки срещу синдрома на гръдната стена:

Респираторна инфекция, кашлица, треска

Възпроизвежда се чрез палпация

причини (Невро) мускулно-скелетна болка в гърдите

  • Дисфункция на гръдните гръбначни стави
  • Спондилоартрози, хондрози и остеохондрози на гръдния кош (псевдорадикуларна радиация)
  • Ребра (спонтанна) фрактура след пристъп на кашлица
  • Вертебрална фрактура при остеопороза
  • Първични тумори и метастази
  • Междуребрена невралгия
  • Изолирана невралгия на междукостовертебралния нерв
  • Зостра невралгия

Диагностично-терапевтична процедура при съмнение за мускулно-скелетна болка в гърдите

  • Мануално терапевтично пробно лечение
  • НСПВС, евентуално физиотерапия
  • При съмнение за фрактура на гръбначно тяло: рентгенова снимка на гръден кош
  • По-нататъшна диагностика (лабораторна и образна) според клиниката.

4.4. Оценка на психогенността причина (1, 10–13)

Общ

  • Психогенна или психосоматична причина винаги трябва да се разглежда или изяснява от самото начало при изясняване на болката в гърдите (с изключение на ясни или спешни ситуации)
  • Подозрението за психогенна причина или диагнозата депресия или тревожно разстройство, разбира се, не изключва CHD/ACS (следователно винаги оценявайте CHD/ACS!)
  • Няма смисъл първо соматично да се изяснят и след това да се разгледат психогенни причини в случай на отрицателни находки (след това пациентът може да бъде фиксиран по физическа причина!).

  • Попитайте пациента каква е причината при първоначалната консултация
  • Изяснете психосоциалния контекст (семейство, работа и др.)
  • Запишете последиците от симптомите за ежедневието на пациента (напр. Избягване на дейности от страх)
  • Проследяване на показанията за психични разстройства (вж. Таблица 6 по-долу)
  • Ако се подозира психогенеза, пациентът трябва да бъде информиран за тази оценка преди диагностика, базирана на апарат (EKG, EKG на стрес, препоръчителна кардиология и др.)
  • Според наличните резултати от проучването не е ясно дали по-нататъшните изследвания (например ЕКГ с упражнения, коронарна ангиография) допринасят за облекчаване/премахване на тревожност, болка и ограничения в ежедневието при тези пациенти. Във всеки случай не може да се препоръчва експанзивна/инвазивна диагностика с цел успокоение (11–13).

Таблица 6: Доказателства за психични разстройства

Доказателства за тревожно разстройство

Съвети за депресивно разстройство

Два скринингови въпроса (чувствителност 96%, специфичност 57%, ако и двата отговора са положителни)

Съвети за соматично стресово разстройство


4.5. Оценка на гастроентерологичните причини (1, 14, 15)

Най-честите стомашно-чревни причини за несърдечна болка в гърдите са:

  • Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)
  • Разстройство на хранопровода
  • Свръхчувствителност на хранопровода.

Таблица 7: Доказателства за гастроентерологична причина

Говорете за гастроентерологична причина

Говорете срещу гастроентерологичната причина

Червени знамена -> специалист по насочване:

  • PPI тест при пациенти без предупредителни признаци и след изключване на сърдечни причини.
  • Подробности за диагностика и терапия ->medix GL диспепсия.

4.6. Оценка на пневмологичната причина

  • Сред пневмологичните причини за гръдна болка респираторните инфекции играят най-важна роля в практиките на общопрактикуващите лекари.

Таблица 8: Доказателства за респираторна инфекция

Симптоми на респираторна инфекция

* Според швейцарско проучване, белодробната аускултация - за разлика от анамнезата - не допринася значително за диагностицирането на проблеми с гръдния кош в спешното отделение, но незабележимото откриване на аускултацията е важен предиктор за отсъствието на сърдечно-белодробно заболяване (16).

5. Литература

  1. Насоки на DEGAM за болка в гърдите. Статус: 01/2011
  2. Verdon F, et al.: Болка в гърдите в ежедневната практика: поява, причини и управление. Проучването ТЕМА. Swiss Medical Weekly 2008; 138 (23-24): 340-7.
  3. Bruno RR, et al.: Интердисциплинарното управление на остра гръдна болка. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 768-80. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0768.
  4. Bösner S, et al.: Изключване на коронарна артериална болест в първичната помощ: разработване и валидиране на просто правило за прогнозиране. CMAJ DOI: 10.1503/cmaj.100212.
  5. Gencer B, et al.: Изключване на коронарна болест на сърцето при пациенти с първична медицинска помощ с гръдна болка: резултат от клинична прогноза. BMC Medicine 2010, 8: 9.
  6. Verdon F, et al.: Синдром на гръдната стена при пациенти с първична помощ: кохортно проучване. BMC Fam Pract 2007; 8:51.
  7. Wise CM: Клинична оценка на мускулно-скелетната болка в гърдите. UpToDate 11.15.
  8. Wise CM: Основни причини за мускулно-скелетна болка в гърдите при възрастни. UpToDate 11.17.
  9. Bösner S, et al.: Синдром на гръдната стена при пациенти с първична медицинска помощ с гръдна болка: представяне, свързани характеристики и диагноза. Fam Pract 2010; 27 (4): 363-9.
  10. Kroenke K, et al.: Тревожни разстройства в първичната помощ: разпространение, увреждане, съпътстваща болест и откриване. Ann Intern Med 2007; 146 (5): 317-325.
  11. Channer KS, et al.: Неуспех на отрицателен тест за упражнения, за да успокои пациентите с болка в гърдите. Q J Med 1987; 63 (240): 315-322.
  12. Goodacre S, et al.: Психологична заболеваемост и свързано със здравето качество на живот на пациентите, оценени в единица за наблюдение на болка в гърдите. Ann Emerg Med 2001; 38 (4): 369-376.
  13. Potts SG, Bass CM: Психосоциален резултат и използване на медицински ресурси при пациенти с гръдна болка и нормални или почти нормални коронарни артерии: дългосрочно последващо проучване. Q J Med 1993; 86 (9): 583-593.
  14. Bösner S, et al.: Киселини или ангина? Диференциращо стомашно-чревно заболяване при пациенти с първична медицинска помощ с гръдна болка: диагностично проучване в напречно сечение Int Arch Med 2009; 2:40.
  15. Davies HA, et al.: Ангиноподобна болка в хранопровода: диференциация от сърдечна болка по анамнеза. J Clin Gastroenterol 1985; 7 (6): 477-481.
  16. Leuppi JD, et al.: Диагностична стойност на аускултацията на белите дробове в условията на спешното отделение. Swiss Med Wkly 2005; 135 (35-36): 520-524. SMW 2005.

6. Отпечатък

редактор
Д-р мед. Феликс Хубер

редакция (отговорен)
Д-р мед. Уве Бейс

Автори
Д-р мед. Феликс Хубер
Д-р мед. Уве Бейс

Това ръководство е изготвено без външно влияние. Няма финансови или свързани със съдържанието зависимости от индустрията или други институции или групи по интереси.

Насоките на mediX съдържат терапевтични препоръки за специфични симптоми или ситуации на лечение. Въпреки това, всеки пациент трябва да бъде лекуван според индивидуалните му обстоятелства.

Насоките на mediX се разработват и проверяват с голямо внимание, но mediX Швейцария не поема никаква отговорност за точността - особено на информацията за дозировката.

Асоциацията mediX е обединение на медицински мрежи и лекари в Швейцария
Асоциация MediX, Суматрастр. 10, 8006 Цюрих.

mediX информира - актуализации за епидемията от коронавирус

Епидемията от коронавирус изправя всички нас пред големи предизвикателства.

Поради това mediX реши да предостави информация за текущото развитие и да отговори на важни въпроси, които идват при нас от практиката. Информацията се актуализира постоянно.