Болестна активност, автоантитела, затлъстяване Какво е прогностично значимо при RA

Какви отрицателни предиктори могат да се използват, за да се предскаже, че пациент с ревматоиден артрит може да не реагира добре на терапията? И дали такива "лоши прогнозни фактори" са адекватно отразени в препоръките за терапия?

Идентифицирайте критично важни пациенти с помощта на въпросника HAQ

Какви отрицателни предиктори могат да се използват, за да се предскаже, че пациент с ревматоиден артрит може да не реагира добре на терапията? И отразяват ли се адекватно такива "лоши прогностични фактори" в препоръките за терапия? Германските ревматолози разследват тези въпроси при оценка на данните от регистъра на около 2700 пациенти.

При ревматоиден артрит (RA) отрицателните прогностични фактори са включени в почти всички препоръки за лечение. Най-често се вземат предвид високата активност на заболяването, ранните ставни ерозии и откриването на автоантитела. Препоръките на Американския колеж по ревматология (ACR) от 2012 г. също включват функционални ограничения и извънставни прояви. Препоръките на Европейската лига срещу ревматизма (EULAR), актуализирани през 2016 г., посочват неуспеха на две конвенционални антиревматични лекарства, модифициращи болестта (csDMARDs), като отрицателен предиктор - в допълнение към автоантитела, висока активност на заболяването и ранни ерозии. Според EULAR тези критерии трябва да се вземат предвид при вземане на решения за лечение, ако целта за ниска активност на заболяването (LDA) или ремисия не е постигната с терапия от първа линия след шест месеца: Ако няма отрицателни предиктори, пациентът трябва да премине към друг csDMARD или първият може да се комбинира с втори csDMARD. В противен случай се препоръчва преминаване към биологичен DMARD или инхибитор на киназа на Janus. Настоящите насоки на ACR препоръчват терапевтични решения, базирани единствено на активността на заболяването.

Три кохорти от два регистъра

Целта на настоящото проучване е да се изследва влиянието на традиционно разглежданите прогностични фактори във връзка с постигането на LDA или ремисия при голяма кохорта пациенти с РА. Бяха анализирани три момента във времето, в които бяха взети решения за терапия: 1. стартиране на терапията с първия csDMARD, 2. стартиране на терапията с втория csDMARD, 3. преминаване към първия инхибитор на фактора на туморна некроза (TNFi). Факторите, изследвани за тяхната прогнозна стойност, са:

Продължителност на заболяването
Оценка на активността на заболяването (DAS28)
радиологично откриваеми ставни ерозии
Автоантитела (ревматоиден фактор, RF; антитела срещу цитрулинирани пептиди/протеини, ACPA)
функционални ограничения (въпросник за здравна оценка, HAQ)
Съпътстващи заболявания
Наднормено тегло (индекс на телесна маса, ИТМ)
Дим

Данните от пациенти от кохортата CAPEA (курс и прогноза на ранния артрит) и германския регистър RABBIT (ревматоиден артрит: наблюдение на биологичната терапия) бяха оценени. Сред тях 713 пациенти в кохортата на CAPEA са започнали с първия csDMARD (кохорта 1). 1613 пациенти в регистъра RABBIT са преминали към втори csDMARD (кохорта 2) и 388 пациенти към TNFi (кохорта 3). Продължителността на заболяването в трите кохорти е съответно 13 седмици и 4,8 и 6,5 години.

Автоантитела без значение

Делът на пациентите с висока активност на заболяването (DAS28> 5.1) на изходно ниво е 53% в кохорта 1, 35% в кохорта 2 и 58% в кохорта 3. 41% (кохорта 1) до 53% (кохорта 3) са били функционално увредени с HAQ резултати ≥1,2. 31-54% от пациентите са имали две или повече съпътстващи заболявания. Делът на пациентите с ерозии се е увеличил от 17,1% в кохорта 1 на 46,1% в кохорта 3. Целта на LDA или ремисия след шестмесечно лечение е 58% и 39% при първите csDMARD и 39% при втората csDMARDs постигнати в 45% и 26% и с първия TNFi в 48% и 30%.

След започване на терапия с първия csDMARD, високата активност на заболяването, функционалните увреждания и затлъстяването (ИТМ> 30) са свързани с по-ниска вероятност за постигане на целта на LDA след шест месеца. При пациентите, които са преминали към втори csDMARD, съпътстващите заболявания също са независим предиктор. В кохортата на TNFi високата активност на заболяването, функционалното увреждане и съпътстващите заболявания са свързани с по-лоши резултати. Не е открита корелация в никоя от трите кохорти за състоянието на автоантителата, ерозиите и настоящата злоупотреба с никотин. Както признават авторите, в последващите действия няма информация за нови ерозии. Това обаче е рутина извън проучванията. Що се отнася до постигането на ремисия, резултатите бяха до голяма степен съгласувани. В това отношение тютюнопушенето също беше отрицателен предсказател в кохорта 2.

Заключение

Според всички настоящи препоръки за терапия, високата активност на заболяването е най-важният прогностичен фактор при РА. Настоящото проучване потвърждава високата прогнозна стойност и в трите изследвани кохорти. Ако - както в препоръките на ACR - се вземе предвид само активността на болестта, това пренебрегва значимостта на функционалните ограничения, както и съпътстващите заболявания и затлъстяването. Настоящото проучване потвърждава потенциала за използване на въпросника HAQ за идентифициране на тези пациенти, чиято вероятност за постигане на LDA или ремисия е намалена. Пушенето и затлъстяването също понякога се свързват с по-лоша реакция. За разлика от това, автоантителата и ерозиите вероятно не са подходящи за вземане на терапевтични решения в ежедневната клинична практика.

Източник:
Baganz L, Richter A, Albrecht K. Адекватно ли са подбрани прогностичните фактори, които да насочват решенията за лечение при пациенти с ревматоиден артрит? Съвместен анализ от три наблюдателни кохорти. Semin Arthritis Rheum 2018 [Epub пред печат]