Безалкохолно мастно чернодробно заболяване, ако трябва да се направи биопсия. Swiss Medical Review
обобщение
Затлъстяването става все по-често срещано сред световното население. Неговата пандемична природа означава, че тя може да се превърне в основна причина за чернодробни заболявания в близко бъдеще. Въпреки че лекарите са наясно с това, повечето от тях все още са безпомощни, когато са изправени пред нарастващия поток от пациенти с мастни чернодробни заболявания. Не всички от тези пациенти ще имат съпътстващ стеатохепатит или прогресират до цироза, изискваща чернодробна биопсия. Но ако трябва да се идентифицират критериите, свързани с висока вероятност за стеатохепатит или фиброза в популацията с хиперехогенна чернодробна, не могат да бъдат валидирани със сигурност клинични резултати или кръвни тестове, които в момента се изследват. Достатъчно, за да се предскаже кой пациент е изложен на риск, особено в контекста на мастна чернодробна болест.
Въведение
Пренатоварването на чернодробните мазнини при неалкохолен човек много често се цитира във френската литература под английския термин NAFLD, представляващ съкращението на безалкохолни мастни чернодробни заболявания по-рядко под френския термин за безалкохолни стеатопатии. Той може да достигне 20-40% от често прехранваното западно население и разпространението му се увеличава. Безалкохолната стеатопатия често се среща при хора с метаболитен синдром, характеризиращ се със затлъстяване, хиперлипидемия, диабет или високо кръвно налягане.
Това е заболяване, често асимптоматично (70% от случаите) и открито случайно по време на биологична оценка. По този начин това може да обясни 30% от необяснимите повишения на чернодробните ензими. По-рядко може да причини неспецифични признаци като астения, болка в дясното подребрие или хепатомегалия. Биологично обикновено се наблюдава повишаване на активността на аминотрансферазите около два до три пъти горната граница на нормата с концентрация на ALT по-висока от тази на ASAT. Активността на GGT в серума често се повишава. Алкалната фосфатазна активност и билирубинемията са нормални. Понякога има и хипергликемия, непоносимост към глюкоза или хиперферитинемия. Насищането на трансферин също се увеличава умерено, между 40 и 50%. Ултразвукът показва обикновено хиперехогенния черен дроб.
Основният проблем на безалкохолната стеатопатия е нейното развитие, в значителен брой случаи, от изолирана стеатоза до развитие на некротико-възпалителни лезии (известни под английския термин за неалкохолен стеатохепатит или NASH или на френски от „безалкохолен стеатохепатит“) ), което може да доведе до фиброза и прогресивно до цироза и хепатоцелуларен карцином. Следователно безалкохолният стеатохепатит може да бъде основната причина за цироза с неопределена причина, известна като криптогенетична, потвърждаваща интереса на нейната диагноза.
Могат ли да се предскажат тежки форми на безалкохолна стеатопатия на клинична основа ?
Безалкохолният стеатохепатит често има асимптоматичен характер. Разграничаването му от изолирана стеатоза е трудно, но съществено предвид риска от различна еволюция. По-голямата част от клиничните проучвания, публикувани по този въпрос, идват от референтни центрове за чернодробни заболявания. Една част се занимава с разпространението на безалкохолната стеатопатия в популация, изследвана за нарушени чернодробни тестове. Други проучвания се интересуват от предсказуемите клинични критерии за стеатохепатит или чернодробна фиброза. Тези проучвания показват, че възрастта и високият индекс на телесна маса (ИТМ), както и наличието на диабет тип II са свързани с по-висок риск от стеатохепатит или фиброза, докато полът, триглицеридите и нивото на трансаминазите не са надеждни показатели за това хистологични лезии. 1 Тези проучвания обаче са проведени върху силно подбрани популации. Малко проучвания разчитат на две последователни биопсии или оценяват кои клинични фактори са свързани с по-бързо прогресиране на увреждането на черния дроб. Освен това в тези проучвания често е трудно да се изключи всякаква съпътстваща злоупотреба с алкохол.
Могат ли биохимични маркери на фиброза да се прилагат към NASH ?
Мястото на чернодробна пункционна биопсия (PBH) редовно се обсъжда в хепатологията. Въпреки голямото количество информация, която позволява да се премахне, тя остава инвазивна процедура, която включва рискове (заболеваемост от 0,3%, смъртност от 0,03%) и следователно не може да бъде повторена лесно. От друга страна, неговата надеждност понякога може да бъде нарушена, по-специално при диагностицирането на цироза (главно свързана с вземане на проби, тъй като фрагментът представлява само около 1/100 000 от масата на черния дроб или случайно на ниво опит. Патолог).
Разработването на кръвни тестове за чернодробна фиброза за предотвратяване на PBH при пациенти с хронично чернодробно заболяване е основно предизвикателство. Редица тестове, комбиниращи различни кръвни маркери, получени от извънклетъчния матрикс, са предложени като маркери на фиброза. Поради голямото припокриване на стойностите в кръвта между различните изследвани хистопатологични групи, само малък брой от тези маркери представляват интерес за клиничната практика. Най-известният в Европа е „fibrotest“. Този серумен тест първоначално е разработен за хроничен вирусен хепатит С. Стойността на чувствителността и специфичността (над 80%, по-специално от авторите, разработили този тест), обаче е трудно да се възпроизведе при други неизбрани популации. Следователно надеждността на фибротеста при хроничен хепатит С все още трябва да бъде потвърдена върху популация от проби, независима от тази, използвана за разработването на теста.
Каква е стойността на серумните тестове за фиброза в контекста на NASH? Ratziu и сътр. прилага фибротест при популация пациенти с безалкохолна стеатопатия. 4 Стойността на фибротеста изглежда разумно корелира с фиброза. Фибротестът обаче не беше много полезен при дискриминиране на пациенти с настъпваща фиброза, където терапевтичната намеса е до голяма степен оправдана. Той не е бил полезен при оценяване на активността на заболяването или наличието на други свързани лезии. Изследването на Lainé et al. изследва други серумни променливи, потенциално свързани с чернодробна фиброза в популацията с характеристики на метаболитния синдром. Авторите установяват, че нивото на серумна хиалуронова киселина има висока чувствителност и специфичност, за да предскаже наличието или не на чернодробна фиброза. Въпреки това, нивото му може да бъде повлияно от инфекция или екстрахепатално възпалително състояние. Всички тези резултати очакват потвърждение в голяма извадка от популацията.