Безалкохолната мастна чернодробна болест засяга 20-30% от активното население
GALENUS: Безалкохолната мастна чернодробна болест е може би едно от най-коварните състояния, с които се справяте. Кои са основните предизвикателства, които те поставят?
Безалкохолната мастна чернодробна болест (BFGNA) включва широк спектър от чернодробни заболявания, несвързани с прекомерна консумация на алкохол, спектър от чернодробна стеатоза, неалкохолен стеатохепатит и цироза на черния дроб, с еволюционен потенциал за хепатоцелуларен карцином. Състоянието е свързано с компонентите на метаболитния синдром, а именно затлъстяване, диабет тип II и инсулинова резистентност, високо кръвно налягане и дислипидемия. Един проблем в момента е, че BFGNA все още е много недостатъчно диагностициран, въпреки че честотата му се увеличава, както в световен мащаб, така и у нас, поради заседналия начин на живот, небалансираната и хиперкалорична диета, недостатъчните периоди на почивка и, разбира се, ежедневният стрес на съвременното, процъфтяващо общество. Също така, правилната диагноза включва поредица от анализи и изследвания, последвани от контроли на определени интервали, и от пациента, на първо място, отказ от нереден начин на живот и приемането на друг, здравословен и много по-строг, който това включва много воля и "жертви", особено храна. Следователно спазването от страна на пациентите на диетични и здравословни мерки за живот все още е доста ниско.
Ж.: Колко пациенти с BFGNA се диагностицират годишно? Цифрите са се променили от преди 10-15 години?
Точен отговор е трудно да се даде, тъй като е свързан преди всичко със степента на адресиране на пациента към лекаря. Работейки в частна система, която в момента се използва от все повече и повече категории пациенти, включително млади хора, работещи в различни корпорации, които им предлагат частно здравно осигуряване, и все повече хора идват да разследват и извършват медицински прегледи, по подразбиране броят на пациентите с BFGNA се увеличава. Цифрите обаче се промениха рязко в сравнение с последните 10-15 години, честотата на заболяването може да достигне дори 20-30% от активното население, в крак с честотата на затлъстяването.
Ж.: На каква възраст се среща BFGNA? Кой беше най-младият пациент, който сте имали с това състояние?
BFGNA започва да се появява главно след третото десетилетие от живота, тъй като индивидът приема все по-удобен, заседнал начин на живот с хиперкалорична и разстроена диета, става все по-зает с дейности, свързани с работата, и личното време за релаксация и почивка е значително намалено.
Г.: На базата на кои елементи се поставя диагнозата? Какви разследвания се препоръчват?
Ж.: Какви други маркери могат да бъдат идентифицирани?
При някои пациенти с BFGNA можем да открием положителни, при нисък титър, маркери на автоимунен хепатит, като ANA и ASMA, някои автори свързват присъствието на тези контроли с по-напреднало чернодробно заболяване.
Ж.: До каква степен ултразвукът помага да се установи диагнозата?
Образни методи, като ултразвук, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, откриват стеатоза само ако патологичният процес е обхванал поне 30% от черния дроб, но не може да разкрие съществуването на стеатохепатит или фиброза. Последните могат да бъдат открити чрез неинвазивни чернодробни тестове, съответно серологични тестове - APRI резултат, FibroMax и еластография.
Ж.: Когато е показана чернодробна биопсия?
По отношение на значението на чернодробната биопсия за диагностиката и стадирането на BFGNA, тя е показана при пациенти, които имат рискови фактори за напреднала фиброза: възраст над 45 години, ИТМ> 30 kg/m2, диабет тип II или хипергликемия при жените, синдром на сънна апнея, синдром на поликистозните яйчници или други ендокринни нарушения, свързани с BFGNA, съотношение AST/ALT> 1, хиперферитинемия и положителни автоантитела. Поставянето на заболяването е важно за установяване на прогнозата и терапевтичното поведение. Остава да се види до каква степен резултатите от неинвазивните тестове корелират с резултатите от чернодробната биопсия, по отношение на оценката на фиброзата и стадия на заболяването, резултатите от проведените досега изследвания са обнадеждаващи.
Ж .: Колко често трябва да се извършват тестовете, за да се проследи развитието на стеатозата?
Добре е тези пациенти да се наблюдават периодично, първоначално на 3 месеца, когато може да се направи първа оценка, състояща се от клиничен преглед, колко е отслабен, стойности на АН и, разбира се, серия от тестове, особено в контекста на метаболитния синдром. сътрудник. Впоследствие, ако развитието е благоприятно, оценките трябва да се правят на 6 месеца и след това ежегодно.
G.: Как да се лекува BFGNA?
При липса на рандомизирани проучвания, основани на терапевтични препоръки за BFGNA, като се имат предвид патогенните асоциации на това заболяване, настоящите терапевтични стратегии са насочени към намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания и метаболитен синдром, с благоприятен ефект върху чернодробните заболявания. От тази гледна точка, в момента терапията, използвана за BFGNA, може да бъде разделена на терапевтични мерки, насочени към компонентите на метаболитния синдром и терапия, адресирана директно към черния дроб.
Г.: Подробно, моля.
Терапевтичните мерки, насочени към компонентите на метаболитния синдром, са насочени главно към борба с наднорменото тегло. Загубата на тегло ще има положителен ефект върху механизмите, свързани с увреждане на черния дроб, инсулинова резистентност, прием на мастни киселини в черния дроб и проинфламаторни адипокини. В тази връзка се разглеждат нефармакологични модели на отслабване чрез упражнения и нискокалорична диета.
Г.: Как точно трябва да се промени диетата?
Въпреки че се основава на ограничаване на калориите, диетата не включва значителни промени в специфичните компоненти на диетата, въпреки факта, че е известно, че диета, богата на наситени мазнини, безалкохолни напитки, месо, но с ниско съдържание на риба, съдържаща Омега-3, може да благоприятства BFGNA.
Ж.: Ако нефармакологичните мерки не работят, как да постъпите?
Прибягваме и до фармакологично лечение. Това включва използването на лекарства, които биха имали благоприятна роля върху метаболитните параметри. По този начин се използват орсилат и римонабант. Първият е инхибитор на чревната липаза и има проучвания, които показват подобрение в чернодробната хистология при пациенти с неалкохолен стеатохепатит, въпреки че този благоприятен ефект може да се отдаде на загуба на тегло, а не на пряко влияние върху увреждането на черния дроб (Harrison et al. .). Вторият е антагонист на канабиноиден рецептор 1, който би намалил телесното тегло и обиколката на талията, заедно с леко подобряване на инсулиновата резистентност и други метаболитни параметри. Ефектите на този антагонист върху човешкия черен дроб при BFGNA все още не са проучени, но проучвания с римонабант върху животни показват, че блокирането на канабиноиден рецептор 1 би имало антистеатотични и антифибротични ефекти. Нека не забравяме, че има и опция за бариатрична хирургия, в този случай операцията, известна като „стомашен ръкав“ или ремоделиране на стомаха, имаща благоприятен ефект върху метаболитните параметри и чернодробната стеатоза, някои проучвания дори показват подобрение на чернодробното невъзпаление и фиброза.
Г.: Как да обясня тези ефекти?
Обяснението вероятно се състои в намаляване на агресията чрез натрупване на излишни свободни радикали и други фактори, участващи в чернодробно-възпалителния процес в резултат на храносмилането на преработени и хиперкалорични храни и, не на последно място, инсулинова резистентност, фактор, участващ в диабета. тип II.
Ж.: Каква е ролята на инсулиновата резистентност при появата на стеатоза?
Изследванията върху животни са показали това
е пряка причина за стеатоза и фиброза, което предполага, дори при липса на проучвания при хора с диабет и BFGNA, че производни на инсулин и сулфонилурея, като сенсибилизиращи инсулина агенти, трябва да се избягват при пациенти с BFGNA. Относно
, има контролирано и рандомизирано проучване, което установява, че при пациенти без диабет с BFGNA, лекувани с това вещество в доза от 2 g/ден за период от 12 месеца, е имало повишена скорост на нормализиране на трансаминазите и значително намаляване на чернодробна стеатоза, некроинфламация и фиброза, в сравнение с резултатите, получени при пациенти, лекувани само с витамин Е или подложени само на мерки, които са довели до намаляване на телесното тегло. Ограниченията на това проучване обаче се състоят в малкия брой пациенти, подложени на втората биопсия, след лечение - само 30. Полезни са също
Те действат като антагонист на PPAR g рецептора, подобрявайки чувствителността към инсулин. Това се обяснява с антистеатичните ефекти на тези вещества върху черния дроб и мускулите. Антистеатотичните ефекти на това ниво се дължат на повишената секреция на противовъзпалителни и антифибротични адипокини и адипонектин в адипоцитите. Все още има проучвания с
показва, че тези вещества подобряват инсулиновата чувствителност, чернодробните функционални тестове и чернодробната хистология. Неудобството на тези вещества е увеличаването на честотата на сърдечна недостатъчност и остър миокарден инфаркт. Рискът от инфаркт на миокарда, както и инсулт, е по-нисък при пиоглитазон, което все пак ще позволи дългосрочно лечение с това вещество.
G.: Какви стратегии се прилагат за противодействие на дислипидемията, свързана с BFGNA?
Всъщност е установено, че хипертриглицеридемия се среща при 20-80% от пациентите с BFGNA. Това прави приемът на фенофибрати приемлив при тези пациенти.
са агонисти на PPAR рецептора а, фактор, който усилва регулирането на транскрипцията на гени, кодиращи протеини, за които се смята, че намаляват свободните чернодробни мастни киселини; оттук и тяхната роля за намаляване на възпалението на черния дроб. Въпреки тази документация, единственото контролирано проучване при пациенти с неалкохолен стеатохепатит, които са били лекувани
за период от една година не е показал чернодробни биохимични и хистологични подобрения. Относно
, като инхибитори на HMG Co A редуктаза, те се предписват на пациенти с диабет тип II и висок сърдечно-съдов риск, като използването им със специални показания при лечението на BFGNA е по-малко теоретично подкрепено. От друга страна, схващанията, че статините ще предизвикат идиосинкратична хепатотоксичност или ще увеличат честотата на чернодробна стеатоза или хипертрансаминаза, са в противоречие с проучване на Браунинг и колеги, публикувано през 2006 г.
Г.: Разкажете ни за терапията, адресирана директно към черния дроб. От какво се състои това?
С разбирането на патогенезата на BFGNA са проведени проучвания с лекарства, които действат върху черния дроб, а не върху компонентите на метаболитния синдром. По този начин бяха обсъдени следните: антиоксиданти, фармакологични агенти с антицитоциново действие и хепатопротективни агенти. Първоначално антиоксидантите, препоръчани при лечението на BGFNA, са
. По-късно те бяха добавени към този списък
, както и изчерпване на желязо чрез венезия. Относно
(α-токоферол), антиоксидант, активен особено срещу оксидативен стрес върху мембранните фосфолипиди, е показан през първата фаза за подобряване на чернодробните ензими при деца. Проучванията при пациенти, лекувани с комбинацията от витамин Е и витамин А, не показват значително подобрение в оценката за фиброза в сравнение с плацебо групата.
Г.: Какви решения има за напредналите стадии на заболяването?
Последното решение е трансплантацията на черен дроб. Тази процедура е запазена за пациенти с прогресия до чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином. Трябва да се спомене, че повторната поява на заболяването върху трансплантирания черен дроб е възможна, ако не бъдат отстранени факторите, иницииращи чернодробно увреждане: наличие на инсулинова резистентност или диабет тип II, повишаване на теглото след трансплантация, висока доза кортикостероиди, прилагани за имуносупресия.
Г.: Кои според вас са най-важните открития и постижения по отношение на подхода BGFNA?
Вероятно е все по-точното разбиране на патогенните механизми и фактори, пряко свързани с етиологията на BFGNA, да доведе до откриването на нови лекарства, особено по отношение на затлъстяването и свързания с него метаболитен синдром. Вече се говори, че след няколко години на фармацевтичния пазар ще бъдат пуснати нови и ефективни лекарства за лечение на болезнено затлъстяване, като инхибитори на центъра за глад в диенцефалона. В същото време, чрез активен скрининг на склонните и внимателно проследяване на тези субекти, дългосрочната честота на BFGNA може да намалее. Мерките за превенция се сливат в същата посока, като насърчават по-активно, с участието на медиите, здравословен начин на живот, рационално хранене и ежедневна физическа активност.