Безалкохолен стеатохепатит (NASH), където се намираме в управлението Swiss Medical Review

обобщение

Въведение

Безалкохолният стеатохепатит (неалкохолен стеатохепатит или NASH) е хистологична единица, дефинирана, при липса на алкохолна консумация, чрез асоцииране на макровезикуларна стеатоза, хепатоцитен балонинг и некроза и възпалителен инфилтрат лобуларен със или без присъствие на тялото на Малори или синусоидална фиброза. 1 Нейната диагноза може да бъде направена само чрез биопсия, тъй като медицинските изображения не могат да открият наличието на възпаление или хепатоцелуларно страдание, елементи, които позволяват да се разграничи NASH от проста стеатоза, чието развитие, за разлика от тази на NASH, често е доброкачествено.

Разпространението на NASH варира между 2 и 3% сред общата популация, но се увеличава в случай на диабет тип II и затлъстяване. По този начин NASH е диагностициран при аутопсия при 18,5% от пациентите със затлъстяване 3 и при 25 до 69,5% от пациентите, подложени на операция на стомашен байпас. 4,5 В Женева ретроспективният анализ на чернодробни биопсии при пациенти със затлъстяване, подложени на операция на стомашен байпас, показва разпространение на NASH от 7% (Giostra et al., Ръкопис в подготовка). Най-новите проучвания също показват, че инсулиновата резистентност, налична както при диабет тип II, така и при наднормено тегло, играе централна роля в патофизиологията на NASH и неалкохолната стеатоза. 6.7

Докато безалкохолната стеатоза, дефинирана хистологично от макро-вакуоларна стеатоза със или без възпаление, но без признаци на хепатоцитен дистрес, е честа (приблизително 20% от общата популация 8) и доброкачествена, NASH, която е по-рядка, може да се развие от 21 до 28% от случаите към цироза, чернодробна недостатъчност и хепатоцелуларен карцином с десетгодишна смъртност от 13%. 9,10 Ето защо ефективното управление на пациенти с хистологично доказан NASH е оправдано и необходимо. Тя трябва да се основава както на физиопатологичното разбиране на това заболяване, така и на експериментални и клинични проучвания, доказващи ефикасността и поносимостта на лекарствени или поведенчески лечения.

Патофизиология

Прието е, че NASH е резултат от последователността на две "събития". Първото е образуването на стеатоза 11, което може да е резултат от различни състояния като инсулинова резистентност, излишен прием на енергия или продължително гладуване. 12 Свободни мастни киселини след това се натрупват в хепатоцитите, или от:

хидролиза на периферни мастни запаси или диетични триглицериди;

синтез de novo от излишния калориен прием;

или метаболитни или генетични състояния, засягащи тяхното митохондриално или пероксизомно окисление.

Прогресирането от неалкохолна стеатоза, често срещана сред общата популация и още повече при популации с диабет и затлъстяване, до безалкохолен стеатохепатит (NASH), който засяга само 1 до 3% от общата популация, трябва да зависи от допълнителен фактор . Това второ „събитие“ вероятно се състои от оксидативен стрес върху чернодробните клетки, причинен от освобождаването на свободни радикали. Аеробните клетки са непрекъснато изложени на реактивни кислородни производни (ROS), срещу които те се защитават чрез производството на антиоксиданти. Състояние на оксидативен стрес съществува, когато се установи дисбаланс между прооксидантните и антиоксидантните производни в ущърб на последните. Това води до пероксидация на хепатоцитни липиди с образуване на малондиалдехид и 4-хидроксиноненал. Тези продукти променят митохондриалната ДНК, реагират с митохондриални протеини, инхибират трансфера на електрони по дихателната верига и по този начин увеличават образуването на DROs, инициирайки порочен кръг на оксидативен стрес и липидна пероксидация. 13 Продуктите на липидната пероксидация са също активатори на звездните клетки, отговорни за фиброгенезата.

Потенциалните източници на прооксиданти в хепатоцитите включват:

повишен прием на свободни мастни киселини, водещ до компенсаторно увеличаване на тяхното митохондриално окисление;

излишък на желязо;

повишена експресия на CYP2E1 и CYP4A;

увеличаване на производството на цитокини (TNF-a, IFN-a, IL-6, лептин и др.), дължащо се или на анормална функция на макрофагите, или на чревен бактериален свръхрастеж или на директна секреция от мастната тъкан периферни. 14.15

---