Без заглавие - PDF изтегляне безплатно

Хранене в интензивната медицина

По-малко и по-късно повече? От колко калории се нуждае пациентът на интензивното отделение? Томас У. Фелбингер • Матиас Хекер • Гунар Елке

Недохранването значително влошава прогнозата на пациент в интензивно лечение. Екзогенното приложение на субстрат е единственият начин да се противодейства на лошия хранителен статус и по този начин на повишената заболеваемост и смъртност. Настоящите насоки предлагат ориентировъчни стойности за енергийните нужди на критично болни хора, но няма общоприложимо, идеално енергийно снабдяване. Статията обсъжда противоречивата ситуация на изследване, показва до какви усложнения може да доведе хипер- и хипоалиментацията и дава конкретни препоръки за „кога“ и „колко“ на хранителната терапия. заден план

Причини за недохранване Клиничната хранителна терапия е единствената специфична мярка за противодействие на ефектите от недохранването. Хранителният статус на повечето пациенти се влошава при интензивни медицински състояния. ▶▶ От една страна, това се дължи на значителни метаболитни промени или ефекти от индуциран от цитокини катаболизъм. Тези фактори зависят от тежестта на заболяването или от системното възпаление и свързаната с това органна недостатъчност. ▶▶ От друга страна, появата на чревна недостатъчност при тежко болни пациенти в интензивно лечение не е необичайно и може да затрудни клиничната поносимост и резорбция на ентералните хранителни разтвори. Смъртност и разпространение Като цяло е добре установено, че пациентите в интензивно лечение с по-лош хранителен статус имат по-висока смъртност [1]. През последните години Pirlich et al. в проучване, проведено от името на Германското дружество по хранителна медицина (DGEM), потвърждава впечатляващо по-ранните резултати. Те показаха, че в Германия в момента около всеки четвърти пациент, който идва в стационар, също е недохранван [2]. Най-тежко болните

Най-честите пациенти на интензивно отделение обикновено са тези с най-голямо разпространение на недохранване. При отделните субпопулации на пациентите процентът е 40–50% [2, 3]. Проучването за разпространение на Euro-OOPS също потвърждава това съзвездие и показва, че пациентите с недохранване по време на болничен престой имат приблизително 3 пъти по-висока честота на усложнения от тези, които не са хранени [4].

Спорна ситуация на изследване Настоящите насоки посочват 25 kcal/kg/d като цел за енергиен прием при хранителна терапия [5, 6]. Ако обаче ситуацията с проучването е неясна и в някои случаи противоречива, насоките не разглеждат кои пациенти в интензивно лечение и колко бързо или как трябва да бъде постигната тази цел. Когато се гледат по различен начин, настоящите проучвания показват, че както хипералиментацията в ранната или острата фаза, така и хипоалиментацията в хроничната фаза на стресовия метаболизъм могат да доведат до усложнения. Този въпрос е обсъден подробно по-долу. Пациентите с интензивно лечение с лош хранителен статус имат значително по-висока честота на усложнения. Най-тежко болните пациенти, особено дългосрочно пребиваващите в интензивното отделение, обикновено се влошават по отношение на техния хранителен статус.

Противоречия относно енергийните нужди на критично болните

Насоки на DSG Лозунгът „По-малко и по-късно повече?“, Споменат в заглавието, произтича от противоречие относно настоящите препоръки за прием на субстрат при критично болни: ▶▶ Насоките на Германското общество за сепсис (DSG) от 2010 г. 5] препоръчваме на всички пациенти, които

Felbinger TW, Hecker M, Elke G. Храненето в интензивната медицина - е по-малко и по-късно повече? Колко калории. Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2014; 49: 114-121

Изтеглено от: Universite Laval. Защитено с авторски права.

o е малко вероятно да могат да хранят напълно нормална храна в рамките на 3 дни, трябва да бъдат изкуствено хранени. Това е особено вярно при наличие на намален хранителен статус.

Проучване на EDEN В настоящите препоръки на Кампанията за оцеляване на сепсиса (SSC) [7], Dellinger et al. от друга страна, ▶▶ избягване на пълноценно ентерално хранене през първата седмица, ▶▶ приемане на ниска доза храна до 400 kcal и ▶▶ увеличаване само ако има подходящ толеранс. Изявлението на Dellinger et al. по същество се основава на така нареченото проучване EDEN [8]. В това проучване вентилираните пациенти с остра белодробна недостатъчност или получават така нареченото „вилусно хранене“ (400 kcal/d) през първите 6 дни, или е направен опит за пълно разширяване на ентералната хранителна терапия. Авторите стигат до заключението, че няма значителни разлики в резултата между това първоначално ентерално вилозно хранене (35–40 kcal/kg/d), водещо до увеличаване на бактериемията - особено при пълноценно парентерално хранене [25]. Получената 60–70 kcal/kg/d енергия със сигурност не може да се тълкува като терапия, съответстваща на насоките EPaNIC проучване Много обсъжданото текущо проучване на EPaNIC (Ранно парентерално хранене в интензивно лечение) показва, че хипералиментацията в ранната фаза на интензивното лечение

Престоят води до повишени инфекциозни усложнения [26]. Проучването на EPaNIC от групата на Ван ден Берге е най-голямото изследване досега, което е публикувано в областта на интензивното лечение по хранителна тема. Силно мотивиран екип от проучвания даде 2312 пациенти в така наречената ранна PN група (PN = парентерално хранене), изкуствено хранени от ден 3, в допълнение към неадекватно ентерално снабдяване чрез парентерално добавяне (SPN). В групата на L ate-PN, SPN се прилага само от 8-ми ден след постъпване в интензивното отделение при още 2328 пациенти. Авторите стигат до заключението, че пациентите в късната PN група са значително по-рано

Фиг. 1 а: доставка на субстрат, адаптирана към изискванията; б: ранна хипералиментация; в: късна хипо алиментация.

Изтеглено от: Universite Laval. Защитено с авторски права.

Снимка: Ockenga J, Sanson E. От колко „хранене“ се нуждае критично болният пациент? Aktuel Ernahrungsmed 2012; 37: 22-27

Проблемът с хипералиментацията

Експертиза: горната тема може да бъде преместена от реанимацията жива. Средната продължителност на интензивния престой е 3 дни спрямо 4 дни значително по-кратки в късната PN група. Нови инфекции са настъпили в късната PN група с 23% vs. 26% в ранната група с PN са имали значително по-малко. Другите параметри на резултата не се различават между двете групи.

Проблемът с хипоалиментацията

Енергийни дефицити Villet et al. [30] демонстрира при дългосрочно пребиваващи в отделението за интензивно лечение, че енергийният баланс, тъй като разликата между енергийните нужди и предлагането показва среден енергиен дефицит от около 12 000 kcal след 4 седмици (q Фиг. 1). Енергийният дефицит при всички пациенти корелира с броя на претърпените инфекции по време на престоя в интензивно лечение. Като цяло пациентите с хирургическа, а не с вътрешна медицина са по-склонни да бъдат засегнати от късното започване на ентералното хранене и по-високия енергиен дефицит [31].

Изтеглено от: Universite Laval. Защитено с авторски права.

Разходи за енергия и снабдяване с енергия при пациенти в реанимация

100% = нормална базална скорост на метаболизма

1,4 x базална скорост на метаболизма анаболен поток фаза на интензивно отделение