Белодробни метастази при кожен меланом; Централна военна спешна университетска болница Др
Белодробни метастази при кожен меланом
Белодробните метастази са злокачествени тумори, които се развиват в белодробната тъкан и произхождат от рак, който първоначално се е образувал в друг орган. Раковите клетки могат да се заплитат в кръвния поток или лимфния поток и да достигнат белодробната тъкан, където се развиват като нови тумори. Белодробните метастази се различават от рака на белия дроб, който първоначално се е развил в белия дроб, и лечението им също е различно.
Почти всички видове рак могат да метастазират в белите дробове. Най-честите новообразувания, които дават метастази в белите дробове, са:
- Рак на пикочния мехур
- Рак на гърдата
- Рак на дебелото черво
- Рак на бъбреците
- Рак на яйчниците
- Рак на щитовидната жлеза
- меланом
Как да лекуваме пациент, който е диагностициран с рак с белодробни метастази?
След като пациентът е диагностициран с белодробни метастази, той или тя трябва да бъдат лекувани по подходящ начин възможно най-скоро. Идеалното лечение е комбинация, много добре претеглена, между хирургично лечение и онкологично лечение.
симптоми
Понякога заболяването протича без никакви значими симптоми. В повечето случаи на белодробни метастази има пристъпи на кашлица, които могат да бъдат краткотрайни и симптоми, подобни на обикновената настинка. Очевидните признаци на белодробни метастази се наблюдават в по-малко от 20% от случаите, като те са:
- силна, задушаваща кашлица, придружена от кървави храчки;
- отслабване;
- огнища на повишаване на телесната температура;
- съкращаване на амплитудата на дишането и вентилационния цикъл;
- болка в гърдите;
- умора (обща слабост).
Хирургията се намесва в лечението на белодробни метастази в:
- Диагностична- биопсията позволява точна диагноза
- Лечебно лечение- изрязване на метастази (тяхното отстраняване)
- Палиативно лечение- в случай на пациенти в напреднал стадий, надхвърлете по отношение на лечебното хирургично лечение
Наличието на белодробни метастази рядко причинява симптоми и това се случва в напреднал стадий на заболяването. Диспнея и суха кашлица могат да се появят при тези с карциномен лимфангит, а тези с ендобронхиални метастази имат хрипове и хемоптиза. Тези симптоми се проявяват при по-малко от 5% от пациентите. Метастазата, която се простира до плеврата, може да причини убождане на плеврата. Белодробните метастази на върха могат да нахлуят в плевралния купол, давайки признаци на синдром на Pancoast.
Рядко периферните метастази, вторични за саркомите, могат да причинят спонтанен пневмоторакс и по този начин клиниката се характеризира с внезапна диспнея, болка в рамото и аускултацията разкрива липсата на везикуловен шум в засегнатия хемиторакс.
Изследванията, които могат да бъдат извършени за откриване на белодробни метастази, са следните:
- Стандартна рентгенография на гръдния кош;
- Компютърна томография;
- Магнитен резонанс;
- Позитронно-емисионна томография;
- Трансторакална биопсия;
- Цитологично изследване;
- Бронхоскопско изследване.
Диференциална диагноза
Характеристиките на белодробното заболяване трябва да се вземат предвид в процеса на диференциране на диагнозата: броят на възлите, тяхната форма и външния вид на съседния паренхим. С някои изключения, почти цялата белодробна патология идва под въпрос, когато основното разследване е радиоизображение.
В случай на множество метастази, диференциалната диагноза включва: грануломатозна болест, саркоидоза, милиарна туберкулоза, абсцеси или множество белодробни инфаркти. В този случай от голяма помощ е личната патологична и физиологична история на пациента, която може да посочи на лекуващия лекар пътя, който трябва да се следва при изясняване на етиологията на белодробните възли.
Лечение на белодробни метастази
По принцип появата на метастази във всеки орган трансформира неопластичната патология от локорегионално заболяване в системно. Това е моментът, когато ролята на операцията се променя от такава с лечебна виза към такава с преобладаващо диагностична виза, вниманието на лекуващия лекар, насочено към търсенето на оптимална системна терапия.
Въпреки това, в случай на белодробни метастази, все още има надежда, че тяхната хирургична резекция може да удължи оцеляването, като понякога предлага дори шанс за излекуване, както се вижда от многобройни проучвания. В по-голямата част от случаите терапията на белодробни метастази включва първо лечение на първичното злокачествено заболяване, премахване или поне поддържане на мястото на злокачествените клетки под контрол. Факторите, които влияят върху избора на лечение или реда на различните терапии, са: хистологичният тип на първичния тумор, местоположението и големината на метастазите, възрастта и общото състояние на пациента.
Системна химиотерапия
Химиотерапията не се използва рутинно за резектируеми белодробни метастази. Въпреки това, с изключение на единични възли или метастази след дълъг IDF, окултни метастази могат да се появят и в белия дроб. Дори при многократни многократни резекции тези лезии трудно могат да бъдат напълно резецирани. По този начин, използването на химиотерапевтици, които са насочени по-специално към микрометастази, може да улесни контрола на патологията. Дългосрочната еволюция на тези пациенти зависи от продължителността на системното лечение, отговора на химиотерапията, хистологията на тумора, но също така и от клинично-параклиничния статус на пациента по време на лечението.
Регионална хемоемболизация - е смесването на различни химиотерапевтични средства с "емболи" като поливинилов алкохол. Те могат да се инжектират в артериите, които снабдяват тумора под контролен образ чрез феморален катетър. Може да се използва за локален контрол на нерезектабилни лезии или за туморна циторедукция преди хирургична резекция. Основното предимство е липсата на системни ефекти, вторични за химиотерапията.
Като странични ефекти можем да посочим: локална травма, разкъсване на прицелната артерия, инфекция, вторична реакция към инжектирания материал, треска и болка. Противопоказания са наличието на неопластичен плеврит, лоша белодробна функция, тромбоза на белодробната артерия, бъбречна, сърдечно-съдова или дихателна недостатъчност.
Изолирана инфузия на белия дроб - е регионална техника на лечение, която включва инжектиране на големи дози химиотерапия директно в белодробната циркулация. Първоначално се изисква канюлация на белодробна артерия. По този начин могат да се получат повишени цитотоксични концентрации в зоната, засегната от целевите метастази, без системни неблагоприятни ефекти. Методът първоначално е тестван върху мишки. Необходимо е "измиване" на белия дроб както преди въвеждането на химиотерапия, за да се получат възможно най-високи концентрации, така и след процедурата, за да се минимизират системните ефекти. Така проучените лечения са тези с доксорубицин за метастази след саркома, гемцитабин и паклитаксел. Клиничните проучвания показват, че се достига висока концентрация на химиотерапевтичното средство на туморно ниво, но има обаче системни усложнения.
Този метод също се опита да инжектира TNF-алфа или IFN-алфа, което в краткосрочен план доведе до намаляване на размера на целевите метастази. Класическа лъчетерапия Понастоящем лъчетерапията се използва за палиативни цели за облекчаване на симптомите в случай на обемни метастази или такива, които нахлуват в съседни на белия дроб структури. По изключение се използва като единствен метод за лечение. Използва се и за профилактични цели при пациенти с остеосарком, но има проучвания, които показват, че честотата на рецидиви на белодробни метастази при тези пациенти е подобна на тази при пациенти, претърпели следоперативна химиотерапия.
В случай на тумори с мултилокуларни белодробни метастази, като гигантски костни тумори, остеосаркоми и саркоми на Юинг, има автори, които препоръчват облъчване на целия бял дроб, или профилактично, или след резекция на параклинично очевидни метастази, но ясната роля на тази терапия все още се обсъжда. В ретроспективно проучване на пациенти със сарком и белодробни метастази на Юинг, които не се повлияват от индукционна химиотерапия и са облъчени през белодробната повърхност, се наблюдава 5-годишна преживяемост от 37%.
Няма обаче рандомизирани проучвания, които да докажат ползите от тази терапия. Стереотаксична фракционна лъчетерапия Ново въведена в методите за лечение на метастази, тази терапия се основава на концентрацията на радиация, приложена в засегнатата област. Основните предимства биха били, че пациентът не се нуждае от хоспитализация, е напълно неинвазивен, спестява нормална белодробна тъкан и се фокусира върху метастази. Той има лечебна виза, като по този начин е терапевтична алтернатива за пациенти, които не могат да понасят операция.
Радиочестотно лечение Радиационна аблация (RFA) на метастазите се използва при пациенти, които се считат за неработоспособни. Това е минимално инвазивна техника, която използва топлина за унищожаване на туморни клетки чрез използване на електрод, вмъкнат директно в тумора под ръководството за изобразяване, свързано с радиочестотен генератор. Белодробните метастази обаче имат различна консистенция, което може да затрудни поставянето на електрода.
Основните възможни усложнения са пневмоторакс, хемоторакс, интрапаренхимен кръвоизлив, които се появяват доста често. Често се използва при пациенти, които не могат да се подложат на операция и могат да доведат до по-добра дългосрочна преживяемост, според проучване на 148 пациенти, от които 46% са отговорили напълно на терапията, 26% са реагирали частично и само 16 % изобщо не отговориха.
Оцеляването на 3 и 5 години е съответно 60% и 45%. Неотдавнашно проучване, проведено върху 566 пациенти, получили това лечение за 1037 белодробни метастази, показва средна преживяемост от 62 месеца следоперативно с 1-, 2-, 3-, 4- и 5-годишна преживяемост 92,4 %, 79,4%, 67,7%, 58,9% и 51,5% съответно.
Включени са случаи с рак на дебелото черво, бъбреците и меките тъкани с белодробни възли с диаметър под 4 cm. От тях 227 не показват локална прогресия на заболяването. Инхалационна терапия Проучванията за имунна стимулация наскоро установиха, че вдишването на IL-2 е ефективно за лечение на белодробни метастази. Ендотрахеалното вливане на активиращ макрофаги пептид (MAL-2) изглежда ефективно при лечението на метастази след аденокарцином на гърдата, както показват проучвания при плъхове или кучета. Инхалаторът паклитаксел също е тестван при маймуни за бъбречно-клетъчен карцином с обнадеждаващи резултати. Друга терапия, прилагана при мишки, е интраназалното приложение на аденовирус, съдържащ IL-12. Мишките първо бяха инокулирани с остеосаркомни клетки. В края на изследването се наблюдава, че лекуваните гризачи развиват по-малко метастази от тези без генна терапия. Терапията се понася добре и изглежда, че има ефект в случай на меланомни метастази.
Хирургично лечение
Основните цели на резекцията на белодробни метастази са излекуването на болестта или увеличаването на IDF, увеличаването на преживяемостта, независимо от хистологичния тип на първоначалната неоплазия.
Критериите за резекция на белодробни метастази са:
- Първичен туморен контрол;
- Липса на извънбелодробни/екстраторакални метастази;
- Адекватен следоперативен белодробен резерв;
- Напълно резектируеми белодробни възли;
- Белодробни възли са доказани като метастази;
- Няма по-добър начин за лечение.
Други показания за хирургично лечение са: необходимостта от установяване на диагнозата, отстраняване на останалите лезии след химиотерапия, получаване на туморна тъкан за хистопатологични и имунохистохимични изследвания, туморна циторедукция за палиативни цели.
Лазерна резекция
Тази техника използва неодим: итрий-алуминиев гранат (Nd: YAG), за да се пръскат белодробните метастатични възли. Привържениците на нейното дело работят, за да направят онлайн достъп до действителния препис на това изявление. Въздушните загуби, ако се появят, могат да бъдат зашити или покрити с помощта на био-лепило (на основата на фибрин). Недостатъците на този метод са главно продължителна следоперативна загуба на въздух и по-голяма продължителност на операцията. По-новите технологии, използващи 1,318 nm Nd: YAG, изглежда осигуряват по-добро паренхимно запечатване и по-точни разрези.
Оценка на резултатите след резекцията
Най-голямото проучване в това отношение се извършва на данни, получени от Международния регистър на белодробните метастази, който включва 5206 пациенти от Европа, Канада и САЩ. При 88% от тях е извършена пълна резекция на метастази. 2383 са имали единична метастаза, а през 2726 са направени множество резекции. Преобладаващият хистопатологичен тип е епителният (2260 пациенти), последван от саркоми (2173 пациенти), зародишни клетки (363 пациенти) и меланоми (328 пациенти). Оцеляването на 5 години е 36%, на 10 години 26% и 22% на 15 години. За тези с непълна резекция на метастази 5-годишната преживяемост е 15%.
Идентифицираните фактори с благоприятна прогноза са пълна резекция на метастази, тип зародишни клетки, 36-месечна IDF> и единична белодробна лезия. Следоперативната смъртност е 1%. Най-използваните техники за подход са едностранна торакотомия (58%), двустранно изследване чрез синхронни или серийни торакотомии (11%) или средна стернотомия (27%). Торакоскопска операция е извършена само при 2% от пациентите. Извършени са атипични резекции (67%), лобектомии или билобектомии (21%), сегментектомии (9%) и пневмонектомии (4%). Множество метастази са често срещани при пациенти със саркоми (64%), тумори на зародишна линия (57%), епителни тумори (43%) и меланоми (39%).
В заключение авторите се опитаха да предложат система за групиране на пациентите според прогнозата. Трябва да се има предвид възможността за рестактация на метастази, IDF и брой метастази. По този начин пациентите са разделени на три рискови групи: а) резектабилен пациент, IDF> 36 месеца, единична метастаза; б) резектен пациент, IDF
Меланомът е форма на рак на кожата, който се развива от пигментните клетки на кожата, наричани още меланоцити (меланоцитите придават цвета на кожата). Меланомът е шестият най-често срещан рак в Съединените щати и понастоящем има по-висока честота на заболеваемост от всеки друг рак.
След като бъде диагностициран, меланомът трябва да бъде стадиран чрез оценка на локо-регионалното и отдалечено разширение и чрез оценка на неговата агресивност. Първоначално меланомът се представя като единична кожна туморна лезия (етап I), която може да прогресира локално (етап II), регионално (етап III) чрез лимфни метастази в локо-регионалните лимфни възли или може да се разпространи чрез кръвно разстояние в различните органи на тялото (етап IV). Наличието на вторични лезии, отдалечени от мястото на първичния тумор, класифицира болестта като напреднала или метастатична. Рядко меланомът може да бъде диагностициран директно в метастатичната фаза, без да бъде открито местоположението на първичния тумор (кожа или друг орган с пигментни клетки). Най-честите места на метастази на злокачествен меланом са белите дробове, черния дроб, мозъка и костите. Идентифицирани са и други места на тези метастази като надбъбречните жлези, далака, стомашно-чревния тракт и дори сърцето.
Лечението на напреднал меланом (стадий IV) има за цел да удължи живота на пациентите, да премахне или спре растежа на метастази и първичен тумор, да лекува симптоми и да подобри качеството на живот (успокоителни, кислородна терапия и др.).
В зависимост от местоположението, броя и размера на метастазите, лечението може да включва медикаментозно лечение, хирургично лечение (за първичен тумор и отдалечени метастази) и/или лъчева терапия (мозъчни метастази).
През последните години се наблюдава огромен напредък в медикаментозното лечение на метастатичен меланом (имунотерапия, която стимулира имунната система да унищожава раковите клетки и „целенасочена терапия“ или „целенасочено лечение“, която блокира ензимите или важните молекули на злокачествените клетки). Тези постижения са увеличили преживяемостта за повечето пациенти и в момента са предпочитани при лечението на метастатичен меланом. Въпреки че химиотерапията (лечение с цитостатици) е била широко използвана в миналото, днес тя има ограничена роля само при пациенти, при които заболяването не може да бъде овладяно чрез имунотерапия или „целенасочено лечение“.
Операцията се препоръчва при напреднал меланом (стадий IV) само в случаите, когато мястото на метастазите е уникално или броят на местата е много ограничен и само след като е извършено гореспоменатото медикаментозно лечение („спасителна хирургия“).
