Белодробна хипертония Какво ново

Опиц, Кристиян

какво

Клиничната класификация на PH е актуализирана. Увеличаването на възможностите за терапия направи лечението по-успешно, но и по-сложно.

Белодробната хипертония (PH) се определя от повишаването на (инвазивно определеното) средно белодробно артериално налягане (PAPm) до ≥ 25 mmHg в покой (нормална стойност 14 ± 3 mmHg) и често е свързано със значително намаляване на качеството на живот и прогнозата. Причините са предимно съдови промени в белите дробове, които могат да възникнат независимо или във връзка с други заболявания. В крайна сметка тези заболявания могат да доведат до смърт чрез стрес или отказ на дясното сърце.

Като цяло, PH не е рядко заболяване с изчислено глобално разпространение от 1%, а на възраст> 65 дори вероятно 10% (1). Това обаче не се отнася за всички форми на PH; например честотата и разпространението на белодробната артериална хипертония (PAH, виж по-долу) в Германия са съответно 3,9 и 26 на 1 милион възрастни (1, 2), което прави PAH рядко заболяване.

PH се среща най-често във връзка със заболявания на лявото сърце или белите дробове. Хроничната тромбоемболична PH (CTEPH) вероятно все още е подценена по отношение на нейната честота и недостатъчно диагностицирана (честота 2014: приблизително 4 на 1 милион възрастни) (2).

През последните години беше постигнат значителен напредък в диагностиката и терапията на PH, особено PAH. Те бяха взети предвид, когато през 2015 г. бяха актуализирани съвместните насоки на Европейското кардиологично дружество (ESC) и Европейското респираторно общество (ERS) (3). Що се отнася до немскоговорящото пространство, 2-рата консенсусна конференция в Кьолн допълни и коментира тези насоки (4). Промените в хемодинамичните дефиниции, препоръките за диагностични процедури в случай на съмнение за PH и за стратификация на риска и лечение на БАХ са нови. И накрая, новите насоки на ESC/ERS съдържат подробни препоръки за управление на други форми на PH.

Определение и класификация

Освен малки корекции, новите насоки продължават да разделят PH на 5 групи, които се основават на общите черти в патофизиологията и терапията:

1. Белодробна артериална хипертония (БАХ)

2. Белодробна хипертония, дължаща се на заболяване на лявото сърце

3. Белодробна хипертония, дължаща се на белодробно заболяване и/или хипоксия

4. Хронична тромбоемболична белодробна хипертония (CTEPH) и друга обструкция на белодробната артерия

5. Белодробна хипертония с неясен и/или многофакторен механизъм.

Предкапилярът (PAWP посткапилярен PH (PAWP> 15 mmHg, група 2) се демаркира допълнително с помощта на белодробно артериално оклузивно налягане (PAWP).

Ново в хемодинамичната дефиниция на белодробна артериална хипертония (PAH) е изискването за белодробно съдово съпротивление (PVR) от> 3 Wood единици. По този начин, в допълнение към нивото на налягане, се обръща специално внимание на промяната в сърдечния обем.

Симптомите на PH често са неспецифични като диспнея, умора, физическа слабост, ангина пекторис, суха кашлица и синкоп. Следователно диагнозата изисква клинично подозрение и извършване на следните изследвания:

  • електрокардиограма,
  • Рентгенов гръден кош,
  • Ехокардиография,
  • Тест за белодробна функция и анализ на артериални или капилярни кръвни газове,
  • Вентилационна/перфузионна сцинтиграфия,
  • компютърна томография с висока разделителна способност с усилване на контраста,
  • сърдечно-магнитен резонанс,
  • Кръвни тестове, включително имунологична лаборатория,
  • Ехография на корема,
  • Десен сърдечен катетър (RHK) и евентуално тестване на свръхчувствителност,
  • Белодробна ангиография.

Тук ехокардиографията е от централно значение, тъй като често позволява първоначална оценка на систоличния PAP (PAPsys) и оценка на дясното сърце. Изчисленият PAPsys от> 50 mmHg показва висока вероятност за PH и трябва да бъде допълнително изяснен, включително катетеризация на дясно сърце (I, C). Стойности> 35 mmHg трябва също да бъдат допълнително изяснени, ако има рискови фактори за PH (напр. Склеродермия), признаци на щам на дясното сърце или ако диспнеята е неясна (IIa, B).

Следващата стъпка е да се прецени дали заболяванията на лявото сърце или белите дробове са най-честите причини за PH. Ако е така, фокусът е върху кардиологични или пулмологични изследвания. Ако случаят не е такъв, следва да се извършат допълнителни разяснения в сътрудничество с PH експертен център.

За всеки тежък PH, свентиграфията с вентилация/перфузия е част от първоначалната диагностична работа. Той остава методът на избор за изключване на хронична тромбоемболична PH (CTEPH) и е по-добър от КТ ангиографията.

Необходим е десен сърдечен катетър за потвърждаване на диагнозата PH, етиологичното изследване и определяне на хемодинамичната тежест. Изследването на съдоразрешимост (ново: посочено само за IPAH, HPAH или индуцирана от лекарства PAH) за идентифициране на възможни кандидати за терапия с калциеви антагонисти е само инвазивно и трябва да бъде запазено за експертни центрове (I, C).

Новото е концепцията за стратификация на риска като основа за терапевтичния подход и прогностична оценка. Въз основа на очакваната 1-годишна смъртност, след подробен преглед, пациентите се класифицират на такива с:

  • класифицирани като нискорискови (10%).

За да се оцени този индивидуален риск, симптомите, функционалният клас, стрес тестовете, лабораторните тестове, ехокардиографията и RHK се оценяват заедно (таблица), тъй като нито една променлива не може да предостави достатъчно информация. Целта на терапията е да се постигне състоянието на "нисък риск" за възможно най-много параметри. Тази оценка на риска се повтаря редовно и ако терапевтичният отговор е неадекватен, се извършва подходяща ескалация.

Насоките описват по-нататъшно развитие на PH терапия, която не се осъществява единствено чрез лекарства, а по-скоро представлява сложна цялостна стратегия. Това включва общи мерки и поддържащи терапии, лечение на вазореактивни пациенти с високи дози блокери на калциевите канали и използването на целеви лекарства с ПАУ като монотерапия или комбинирана терапия с редовна оценка на терапевтичния ефект. Трансплантацията на белия дроб остава крайна мярка.

Подкрепящите терапевтични мерки включват диуретици (IC), дългосрочна кислородна терапия (ако PaO2 антикоагулант (IIb-C), компенсация за анемия/дефицит на желязо (IIb-C), грип и пневмококови ваксинации (IC) и контролирана физическа подготовка в специализирани заведения (IIa Б).

Препоръката за антикоагулация е малко по-рестриктивна и се отнася само за пациенти с IPAH, HPAH и PAH, причинени от лекарства или токсини.

Все още се препоръчва ефективна контрацепция, тъй като бременността и раждането продължават да бъдат свързани със значителен риск за пациентите с PH.

Ефективният контрол на ритъма при пациенти с PH с предсърдно мъждене/предсърдно трептене се възприема все по-често като терапевтична цел и се свързва с по-благоприятна прогноза. В допълнение към лекарствената терапия с амиодарон, значение придобива интервенционната електрофизиологична терапия (5).

За целенасочената терапия на PAH в Германия вече се предлагат множество лекарства от различни класове вещества:

  • Антагонисти на ендотелиновите рецептори (ERA; амбрисентан, бозентан, мацитантан),
  • Инхибитори на фосфодиестераза 5 (PDE5i; Силденафил, Тадалафил),
  • sGC стимулатор (Riociguat) също
  • Аналози на простациклин (епопростенол, илопрост, трепростинил) съответно
  • Агонисти на простациклиновия рецептор (Selexipag).
  • С мацитантан (6), риоцигуат (7) и селексипаг (8) наскоро бяха одобрени 3 нови вещества, които са взети предвид в новия терапевтичен алгоритъм.

Riociguat е първото лекарство, одобрено за лечение на неоперабилен или рецидивиращ CTEPH.

Стойността на таргетната комбинирана терапия също беше преоценена: за първи път проучването AMBITION показа, че първоначалната комбинирана терапия (амбрисентан плюс тадалафил) превъзхожда монотерапията при пациенти, лекуващи се с ПАХ (9).

Още в проучванията за одобрение на риоцигуат, мацитантан и селексипаг беше забелязано, че основната крайна точка на проучването е значително подобрена не само при нелекувани пациенти, но и при тези, които са били предварително лекувани с други класове вещества.

Калциевите антагонисти имат стойност (I-C) само при пациенти с IPAH, HPAH или индуцирана от лекарството PAH, които отговарят на критериите за отговор в теста за съдоспособност в експертния център (30 kg/m2), диабет, ИБС или предсърдно мъждене. Тази група по-скоро „атипична БАХ“ се сравнява с пациенти с „типична БАХ“ без съответни съпътстващи заболявания или рискови фактори (10). Съгласно препоръките на Конференцията за консенсус в Кьолн, монотерапията първоначално е адекватна за "нетипична ПАУ", докато стойността на начална или ранна комбинирана терапия е добре документирана за "типична ПАХ".

PH при заболяване на лявото сърце

PH във връзка със заболяване на лявото сърце (група 2) представлява най-често срещаната форма на PH, представляваща до 50% от всички случаи (1) и е проучена предимно при пациенти със сърдечна недостатъчност (4). В допълнение към анамнестичната информация и клиничното представяне, находките от ЕКГ, ехокардиографските признаци и други образни методи, рисковите фактори за сърдечни заболявания (известна ИБС, артериална хипертония, захарен диабет, затлъстяване, предсърдно мъждене и др.) Могат да доведат до съмнение за заболяване на лявото сърце като причина за PH.

Тези пациенти имат посткапилярен PH (PAWP> 15 mmHg) и патофизиологично на преден план е пасивният обратен трансфер на повишено налягане на пълнене в белодробната циркулация. Въпреки това, тази хронична белодробна венозна конгестия може да предизвика допълнителни компоненти (вазоконстрикция и съдово ремоделиране), които водят до допълнително повишаване на налягането и съпротивление.

Досега транспулмоналният градиент (TPG = разлика между PAPm и PAWP) е използван за разграничаване на „пасивен“ PH (TPG изолиран посткапилярен PH (Ipc-PH) и комбиниран пост- и прекапилярен PH (Cpc-PH).

Дали това ново разделение ще работи на практика, остава предмет на настоящите дискусии, по-специално на незадължителното (и/или) включване на PVR.

При лечението на тези пациенти най-оптималното лечение на заболяване на лявото сърце с оптимално намаляване на натоварването и контрол на обема все още е на преден план (I, C). Настоящите данни обаче показват, че тази цел все още не се постига достатъчно често (11). Целевата терапия с „PAH лекарства“ продължава да бъде отхвърляна при тези пациенти (III, C), след като контролираните проучвания не показват положителни резултати (12–14). В най-добрия случай в избрани отделни случаи такава терапия може да бъде изпробвана в тясна координация с PH център, за предпочитане в контекста на клинични проучвания (4).

PH при белодробни заболявания

Втората по големина група по PH по брой (приблизително 30–45%) са пациентите с белодробни заболявания (група 3). Тези пациенти също имат лоша прогноза с по-чести хоспитализации. Засегнатите страдат най-вече от ХОББ, белодробна фиброза или CPFE („комбинирана белодробна фиброза и емфизем“). Леко повишаване на PAPm (до 25 mmHg) са често срещани, стойности> 40 mmHg са редки.

С цел да се определят тежките форми на PH при пациенти с белодробно заболяване (които евентуално биха могли да бъдат лекувани с PAH лекарства), PAPm> 35 mmHg или комбинацията от PAP ≥ 25 mmHg с несъответствие на сърдечния индекс станаха предишните препоръки (15), а Конференцията за консенсус в Кьолн се застъпва за поддържането на сърдечен индекс.Белодробните заболявания, включително дългосрочната кислородна терапия, продължават да бъдат във фокуса на терапията (I, C). При пациенти с тежка PH или тежка дясна сърдечна недостатъчност трябва да се обмисли насочване към PH експертен център за индивидуално пригодена терапия (IIa, C).

Катетеризацията на дясно сърце не се препоръчва, освен ако не се очакват терапевтични последици (белодробна трансплантация, алтернативни диагнози като PAH или CTEPH, потенциално включване в клинично изпитване) (III, C).

PAH лекарства не се препоръчват за тази група пациенти (III).

Хронична тромбоемболична PH

Хронична тромбоемболична белодробна хипертония (CTEPH) съществува с PAPm> 25 mmHg, ако след най-малко 3 месеца ефективна антикоагулация сегментните или по-големи белодробни артерии са запушени или затворени от фиброзна тромбоемболия.

За поставяне на диагнозата се изискват доказателства за перфузионен дефект или васкуларизация чрез вентилационна/перфузионна сцинтиграфия, компютърна или MR томография или белодробна ангиография.

Клиничната картина на хроничната тромбоемболична белодробна болест (CTED), при която са изпълнени посочените критерии, въпреки че PAPm е все още под 25 mmHg в покой, е предефинирана.

Клиничното съмнение за CTEPH е особено важно - дори при пациенти без анамнеза за белодробна емболия. Диагностично, вентилационната/перфузионна сцинтиграфия е избраният метод и превъзхожда CT. Диагнозата се потвърждава в десния сърдечен катетър, евентуално допълнен от белодробна ангиография и КТ. Подчертава се значението на спироергометрията, която трябва да се използва, ако други неинвазивни методи (например ехокардиография) останат без данни за белодробна хипертония (17).

Белодробната ендартеректомия (PEA) е предпочитано лечение, ако няма сериозни противопоказания (съпътстващи заболявания). Лечебността в болницата е в специализирани центрове (> 50 PEA годишно) с антикоагуланти и диуретици, както и дългосрочна кислородна терапия за хипоксемия. Доживотна антикоагулация също се препоръчва след PEA. Новите перорални антикоагуланти вече се използват често, въпреки че липсват данни за ефективността и безопасността на CTEPH.

Като нова опция за лекарствена терапия досега само риоцигуат е одобрен за лечение на неоперабилен или персистиращ/рецидивиращ CTEPH след PEA.

Белодробната балонна ангиопластика (BPA) придобива все по-голямо значение като терапевтична възможност за пациенти с CTEPH, които не могат да работят (IIb, C), но трябва да бъдат запазени за избрани експертни центрове.

  • Увеличаването на възможностите за терапия при пациенти с белодробна артериална (PAH, група 1) или хронична тромбоемболична белодробна хипертония (CTEPH, група 4) направи лечението по-успешно, но и по-сложно.
  • За много по-големия брой пациенти с PH с ляво сърдечно или белодробно заболяване (групи 2 и 3) все още няма одобрени целеви форми на терапия.
  • Тежките форми на тези заболявания, точно както пациентите с PAH или CTEPH, трябва да бъдат диагностицирани и лекувани в специализирани PH центрове. ▄

Прив.-Доз. Д-р мед. Кристиан Опиц

Началник на клиниката по вътрешни болести

Фокус върху кардиологията, DRK клиники Берлин | Westend

Изявление за конфликт на интереси: Авторът Opitz е възстановен за такси за конференции и пътни разходи от Actelion, Bayer, GSK и Pfizer.