Бъбречно-клетъчен карцином; Университетска болница в Улм

Телефон: 0731 500-58021 Факс: 0731 500-58002 E-Mail: [email protected]

PD Dr. мед. Фридеман Зенгерлинг, F.E.B.U.

Фокус

Ръководител на Център за урологични изследвания

PD Dr. мед. Фридеман Зенгерлинг, F.E.B.U.

Телефон: 0731 500-58036 Факс: 0731 500-58002 E-Mail: [email protected] Фокус

Ръководител на Център за урологични изследвания

- интернистична

Д-р мед. Мириам Кул

Описание на заболяването

Бъбречно-клетъчният карцином е злокачествено заболяване на бъбреците.

Честота и възраст на настъпване

Злокачествените тумори на бъбреците съставляват около 3% от всички злокачествени новообразувания при възрастни. В Германия има около 5700 жени и 8300 мъже, които развиват рак на бъбреците за първи път всяка година. Средната възраст на настъпване е 63 години за мъжете и 67 години за жените. Мъжете се разболяват около 1,5 пъти по-често от жените.

Злокачествените тумори в бъбреците са кръстени на тъканта, от която произхожда туморът. Около 90% от всички бъбречни тумори са бъбречно-клетъчни карциноми. Останалите 10% са саркоми, нефробластоми (тумор на Wilms), ембрионални карциноми или невробластоми.

Доста редките карциноми на бъбречната таза възникват от лигавицата на пикочните пътища и следователно не са бъбречни карциноми, а принадлежат към карциномите на пикочния мехур или уретера и се третират по различен начин.

Бъбречно-клетъчните карциноми произхождат предимно от клетките на пикочните каналчета (тубулна система), рядко от клетките на системата за събиране на канали.

Обикновено само един бъбрек е засегнат от туморното заболяване. И двата бъбрека са засегнати само около 1,5%.

Причини и рискови фактори

Причините за развитието на рак на бъбреците все още не са ясно изяснени. Редица различни фактори обаче могат да увеличат риска от развитие на бъбречно-клетъчен карцином.

Пушенето, затлъстяването и хормоналните фактори изглежда играят роля като рискови фактори. Излагането на кадмий, олово, нефтохимични вещества, катран и консерванти за дърво също се считат за рискови фактори. Потвърдени фактори са хронична бъбречна недостатъчност, положителна фамилна анамнеза, болест на фон Хипел-Линдау и туберкулозна склероза.

Признаци на заболяване

Бъбречните карциноми рядко причиняват симптоми в ранните етапи и поради това са най-вече случайно напр. открити по време на ултразвуково сканиране. Болка в хълбока, в гърба, кръв в урината (червеникаво до кафяво обезцветяване) може да показва бъбречно заболяване, но също и колики, загуба на тегло, анемия, треска, високо или ниско кръвно налягане, чревни проблеми или постоянна умора.

Ранното откриване предлага най-голям шанс за лечение на злокачествени туморни заболявания.

Разследвания

Най-важните тестове за откриване на рак на бъбреците включват медицинска история и физически преглед, лабораторни (кръвни) изследвания, ултразвук и компютърна томография (КТ).

По-нататъшни изследвания като рентгенови изследвания, ядрено-магнитен резонанс (MRT), ангиография (представяне на съдовете), урография или скелетна сцинтиграфия също могат да бъдат необходими

Класификация и постановка

За да може да се определи най-подходящата терапия, гореспоменатата диагностика трябва да се използва, за да се определи точно докъде се е разпространил туморът, т.е. определя се туморният стадий. За това се използва класификацията на TNM (виж таблицата по-долу).

T означава размера и степента на първичния тумор, N означава броя на засегнатите регионални лимфни възли, а M означава появата и местоположението на отдалечени метастази (туморни селища).

TNM за бъбречно-клетъчен карцином съгласно UICC 2010

Първичен тумор не може да бъде оценен

Няма данни за първичен тумор

Тумор 7 cm в най-голямо измерение, ограничен до бъбреците

Туморът инфилтрира надбъбречната жлеза или периреналната мастна капсула, но не и фасцията на Gerota

Разпространението на тумора в бъбречни вени или куха вена под диафрагмата

Туморът се разпространява във вената кава над диафрагмата

Разширение на тумора отвъд фасцията на Gerota

Съседните (регионални) лимфни възли не могат да бъдат оценени

Няма данни за метастази в съседни лимфни възли

Метастази в съседен лимфен възел

Метастази в повече от един съседен лимфен възел

Наличието на отдалечени метастази не може да бъде оценено

Няма данни за отдалечени метастази

Отдалечените метастази се срещат най-често в белите дробове, скелета и лимфните възли, но рядко в мозъка и черния дроб.

Окончателна оценка на стадия TNM е възможна само след операцията на тумора.

Два допълнителни критерия са решаващи за по-нататъшната терапия. Микроскопското изследване на туморната тъкан дава индикации за злокачествеността на тумора. Тук сходството на раковите клетки се сравнява с органите (виж таблицата по-долу).

Клетъчно сходство = степенуване съгласно UICC 2002

Образецът не може да бъде оценен по отношение на фината тъкан

Умерено диференциран тумор

Слабо диференциран/недиференциран тумор

От друга страна, от решаващо значение е дали туморът може да бъде напълно отстранен (виж таблицата по-долу).

R = остатъчен тумор (остатъчен тумор след операция)

Остатъчният тумор не може да бъде определен

Микроскопски доказан остатъчен тумор

Възможности за лечение

Методите на терапия зависят от туморния стадий. Колкото по-рано се открие бъбречно-клетъчен карцином, толкова по-добра е прогнозата за пациента. Въпреки това, възрастта на пациента и общото здравословно състояние също се вземат предвид при избора на терапия.

Лечебна (лечебна) операция

Отстраняване на бъбреците (нефректомия) с отстраняване на лимфни възли

Стандартната терапия е пълното отстраняване на засегнатия от тумора бъбрек. Това дава шанс за лечение на бъбречно-клетъчен карцином. След това задачата на отстранения бъбрек се поема от останалия здрав бъбрек.

При някои пациенти е възможно бъбрекът да бъде отстранен чрез лапароскопия (техника на ключалка).

Частично отстраняване на бъбреците

Частичното отстраняване на тумори с диаметър до 7 cm (етап pT1) вече е приета процедура и обещава същото ниво на оцеляване като пълно отстраняване на бъбреците.

Във всеки случай, органосъхраняващото отстраняване на тумора е предназначено за пациенти, които имат само един бъбрек или вторият бъбрек не работи правилно, тъй като в противен случай тези пациенти трябва да се подлагат на редовна диализа (измиване на кръв). Ако туморът е напълно отстранен чрез тази операция, не е необходима допълнителна терапия и пациентът също има шанс за излекуване.

Палиативна (облекчаваща симптомите) хирургия

Резекция на тумора

Приблизително 30% от всички пациенти с бъбречно-клетъчен карцином вече имат лимфни възли или отдалечени метастази по време на диагностицирането. Това се нарича палиативна ситуация. Има индикации, че премахването на тумори в палиативна ситуация може да донесе предимство за оцеляване, ако след това се проведе системна терапия. Следователно при пациенти с не значително повишен риск от операция отстраняването на тумора може да се предложи и в метастатичния стадий.

Резекция на метастази

Ако само изолирани отдалечени метастази, напр. Б. в белите дробове присъстват, резекция на метастази може да бъде полезна. Това може да намали дискомфорта и в отделни случаи може да се постигне излекуване.

Специална форма на терапия - туморна емболизация

Туморната емболизация се извършва главно при възрастни пациенти, които вече не могат да бъдат оперирани. Тук кръвоносният съд, снабдяващ бъбрека, се затваря с катетър, така че туморът е отрязан от кръвоснабдяването и вече не може да расте или дори да регресира. За съжаление този ефект е краткотраен, тъй като кръвта отваря нови пътища.

Ход на заболяването (рецидив, метастази)

Ако има рецидив на заболяването със заселвания на няколко места в тялото, могат да се използват различни вещества за потискане на туморния растеж.

химиотерапия

Цитостатичните лекарства са предназначени да убиват бързо растящите туморни клетки в тялото. При карцином на бъбреците обаче химиотерапията е почти неефективна и поради това не се използва.

Имунотерапия

Човешката имунна система има за задача екзогенни вещества, напр. Б. да се бори с вируси или бактерии и дори може да промени патологично клетки, z. Б. унищожават раковите клетки.

Целта на имунотерапията е да стимулира имунната система с определени вещества (цитокини: напр. Интерферони, интерлевкини) по такъв начин, че туморните клетки да могат да бъдат разпознати, атакувани и елиминирани от собственото тяло.

Имунотерапията с интерферон или интерлевкини е една от стандартните терапии при лечението на бъбречно-клетъчен карцином в метастатичния стадий, но сега се използва изключително рядко, въпреки че висока доза интерлевкин-2 терапия се използва и в ограничен процент (приблизително 7%) от засегнатите пациенти метастатичен етап може да доведе до изцеление.

Страничните ефекти на тази имунотерапия могат да бъдат подобни на симптомите на грип (треска, студени тръпки, нощно изпотяване, болки в тялото).

От 2016 г. е одобрено по-нататъшно развитие на конвенционалната имунотерапия под формата на терапия на венозни антитела с така наречения PD-1 инхибитор ниволумаб за лечение на метастатичен бъбречно-клетъчен карцином след системно предварително лечение с друго лекарство. Чрез свързване с PD-1 рецептора на имунните клетки, ниволумаб стимулира имунната система и убива туморните клетки. В голямо рандомизирано проучване, лечението с ниволумаб постига частично и 1% намаляване на туморното заболяване в 23% от случаите. Nivolumab удължава преживяемостта с около 5 месеца. В момента се изследва дали комбинация от две терапии с антитела (nivolumab + ipilimumab) превъзхожда настоящата стандартна терапия с инхибитори на тирозин киназа като първоначално лечение за метастатичен рак на бъбреците; Резултатите се очакват през 2018 г.

Молекулярна, целенасочена терапия "Целенасочена терапия"

Поради повишеното регулиране на растежен фактор за образуване на кръвоносни съдове (съдов ендотелен растежен фактор, VEGF) при карциноми на бъбречните клетки, това е обещаваща отправна точка за молекулярно насочена терапия. Други целеви структури са рецепторът за растежен фактор, получен от тромбоцити (PDGFR) и киназа с ключова функция в клетката, „мишена на рапамицин - киназа при бозайници“ (mTOR).

През последните години бяха разработени терапевтични средства, които се намесват в различни точки от тази сигнална каскада и които доведоха до фундаментална промяна в терапевтичните стратегии. По принцип антитела като бевацизумаб (Avastin®), инхибитори на тирозин киназа (TKI) като напр. Сунитиниб (Sutent®), пазопаниб (Votrient®), сорафениб (Nexavar®), акситиниб (Inlyta®) и mTOR инхибитори като Разграничете темсиролимус (Torisel®) и еверолимус (Afinitor®). Степента на отговор (значително намаляване на тумора) до 40% е постигната при по-големи проучвания.

Sutent®, пазопаниб (Votrient®), сорафениб (Nexavar®), акситиниб (Inlyta®) и еверолимус (Afinitor®) са таблетки, които могат да се приемат у дома. И тук обаче са необходими редовни презентации пред лекари с опит в онкологията, за да се контролират страничните ефекти или да се предотвратят предварително.

Палиативна (облекчаваща симптомите) лъчева терапия

Бъбречно-клетъчните карциноми са относително нечувствителни към радиация. Поради тази причина лъчевата терапия се използва почти само в напреднал стадий за облекчаване на болката при метастази