Бъбречно тазово възпаление (пиелонефрит) - симптоми, диагностика, терапия Жълт списък

Възпалението на бъбреците (пиелонефрит) често е резултат от цистит. Свързва се със силна болка и треска и е много по-често при момичета и жени, отколкото при мъже.

Възпаление на бъбречното легенче (пиелонефрит): общ преглед

Пиелонефрит, интерстициален деструктивен нефрит

определение

Възпалението на бъбречната таза е възпалително заболяване на бъбреците. В технически жаргон се нарича пиелонефрит. Обикновено се предизвиква от бактерии, издигащи се от пикочните пътища. Бъбречното легенче, интерстициумът и бъбречният паренхим могат да бъдат засегнати. Различава се симптоматично от инфекция на пикочните пътища по допълнителна болка в хълбока, болезнено бъбречно легло и висока температура. Възпаление на бъбреците може да възникне от едната или от двете страни.

Прави се разлика между остро неусложнено и усложнено възпаление на бъбречното легенче и хронично възпаление на бъбречното легенче. Острото неусложнено възпаление на бъбречното легенче се различава от усложненото, например, чрез структурна или функционална аномалия на пикочните пътища, предишни увреждания на пикочните пътища, цялостната конституция на пациента или други фактори, които оказват неблагоприятно влияние върху хода на заболяването. Определението за хронично възпаление на бъбреците е противоречиво. Използва се най-вече при хронично атрофично възпаление на бъбречното легенче, при което бъбрекът е повреден и бъбречният паренхим е намален, бъбрекът е свит или белезист с деформирани, натрупани бъбречни чашки. Те не могат да бъдат разграничени от съществуващи или вродени промени, които вече са съществували преди заболяването.

Епидемиология

Бъбречните инфекции са едно от най-често срещаните бъбречни заболявания. Приблизително 10 до 20% от населението ще го получи поне веднъж в живота си. В зависимост от източника жените са засегнати два до три пъти или дори до 100 пъти по-често от мъжете. През 2012 г. разпространението на острото възпаление на бъбречното легенче е 0,16%. Бъбрекът също участва в 5 до 55% от пациентите с инфекция на пикочните пътища. 2-5% от тези пациенти имат клинично възпаление на таза и 60% от тези пациенти се нуждаят от хоспитализация.

причини

Повечето бъбречни тазови инфекции се причиняват от грам-отрицателни пръчки, Enterobacteriaceae. Основният патоген е Escherichia colia, накратко E. coli, с около 70% от бъбречните тазови инфекции. За заболяването са отговорни Proteus mirabilis, Klebsiella, ентерококи, Pseudomonas aeruginosa, стафилококи, особено Staphylococcus saprophyticus или други патогени. Основният път на заразяване е през пикочния мехур. Оттам те се издигат по уретера през чашечната система на бъбречното легенче (NKBS) до бъбреците. Бактериите много рядко достигат до бъбречното легенче чрез кръвта или лимфната система.

Патогенеза

Повечето бъбречни тазови инфекции се предшестват от неусложнена инфекция на пикочните пътища под формата на инфекция на пикочния мехур. Микробите от изпражненията например попадат в уретрата и оттам могат да се издигнат в пикочния мехур. Това е възможно поради специални адхезионни фактори, които някои бактериални щамове могат да развият. Те им дават възможност да преодолеят естествените защитни сили в уротелиума и естественото отрицателно повърхностно напрежение. Поради късата дължина на женската уретра, бактериите могат да направят това по-лесно при жените, отколкото при мъжете. Това обяснява по-големия брой заболявания при жените. Бактериалният резервоар в този случай са ректума и перинеума. Рискът от инфекция се повишава от недостатъчен прием на течности и недостатъчно производство на урина.

Патогените се размножават в пикочния мехур и причиняват парализа в уретера. Уретера се разширява и патогените могат да продължат да се издигат до бъбречното легенче. Бъбречното легенче също се разширява в резултат на заразяването с патогени. В допълнение, бъбречните папили се изравняват. Това позволява на заразената урина да тече обратно и да свързва бактериите с бъбречните каналчета, където те също атакуват паренхима.

Уринарните катетри и нефростомичният дренаж са допълнителни рискови фактори за инфекции на пикочния мехур и бъбреците. Те улесняват попадането на бактериите в пикочния мехур и оттам в бъбреците. Чести патогени при вътреболнични инфекции, т.е. инфекции, придобити в болница, са Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus epidermis. Вродените или придобити аномалии на пикочните пътища също могат да насърчат възпалението на бъбречното легенче. Те включват например мегауретери и кистоуретрален рефлукс, хидронефроза, заболявания на простатата и дивертикули, както и оказващи натиск тумори.

В редки случаи възпалението на бъбречното легенче може да бъде резултат и от бактериална инфекция от кръвта или лимфата. Обикновено инфекцията след това се спуска от бъбречното легенче в пикочния мехур.

Симптоми

Възпалението на бъбречното легенче е свързано, наред с други неща, с висока температура, студени тръпки, чувство на натиск, гадене, повръщане, изразено чувство на заболяване и проблеми с кръвообращението. Ключов симптом е почукващата болка във фланга - пациентите обикновено реагират със силно усещане за болка дори при лек натиск. Тази почукваща болка разграничава бъбречното възпаление от грипната инфекция.

Може да се появят и чести позиви за уриниране или задържане на урина през нощта, както и болезнено уриниране. Инконтиненцията и грубата хематурия (кръв в урината) също са симптоми на възпаление на таза. Урината обикновено е мътна и има забележима миризма.

Някои пациенти също съобщават за диария и дифузна болка в корема. В редки случаи могат да се появят и симптоми на започваща бъбречна недостатъчност или септичен шок.

Хроничното възпаление на таза може също да има следните симптоми: повтарящи се инфекции на пикочните пътища в миналото, остра бъбречна недостатъчност, високо кръвно налягане със зрителни нарушения, главоболие, умора и повишена жажда (полидипсия).

Диагноза

В началото на диагнозата има анамнеза. Поставят се конкретни въпроси относно симптоми, които засягат уринирането, като повишено уриниране и уриниране, болка при уриниране, нетипичен цвят и миризма на урината, кръв в урината (хематурия) и др. Трябва да попитате и за предишни инфекции на пикочните пътища. При жените също трябва да се попита дали има вагинална болка, сърбеж или отделяне.

Физическият преглед изследва фланговете за почукваща болка и палпира корема. При малки деца също трябва да се провери миризмата на памперса и да се изследват лигавиците, за да се предотврати изсушаването им.

лаборатория

Проби от урина и кръв се изследват, за да се потвърди диагнозата и да се изключат други диференциални диагнози.

За пробата от урина се използва средна урина. Отворът на уретрата трябва да се почисти предварително, за да се предотврати фалшифицирането на резултатите от теста. В амбулаторните лекарски кабинети първо може да се направи изследване с тест ленти, което предоставя информация за стойността на рН, съдържанието на протеин (протеинурия), съдържанието на глюкоза (глюкозурия), вероятно кръв в урината (хематурия), кетонни тела, уробилиноген, билирубин, левкоцити, еритроцити и нитрити в Урина там. Лабораторно изследване на утайката може да потвърди диагнозата, ако резултатите са неясни. Ако инфекция, лекувана амбулаторно, не се излекува в рамките на една седмица, трябва да се извърши микробиологична лабораторна диагностика, включително култура. Тази диагноза обаче обикновено се препоръчва по-рано, ако има основателно подозрение за възпаление на бъбречното легенче, тъй като точността на изследванията с тест ленти варира. Ако се открият повече от 105 зародишни колонии на милилитър, инфекцията на пикочните пътища се счита за сигурна. В случай на възпаление на бъбречното легенче, тези стойности обикновено са значително по-високи.

Кръвните проби се изследват за общи признаци на инфекция, тестват се за електролитен дисбаланс - преди всичко повишена загуба на вода и натрий - и повишени стойности на задържане и влошени бъбречни стойности.

Образност

Сонографията е основният метод за изобразяване. Той е евтин, бързо достъпен и не изисква никаква радиация. Благодарение на сонографията могат да се изяснят анатомичните аномалии, да се определи остатъчната урина и да се открият всички вече настъпили увреждания на бъбреците. Специален фокус е върху абсцесите, бъбречните обструкции, увеличената дебелина на стената на пиелона и размера на бъбреците.

В допълнение могат да се използват екскреторни урограми, урография на микционна киста и сцинтиграфия на бъбречна функция, CT или MRI. Те се използват предимно като диагностични инструменти за повтарящи се инфекции и хронично възпаление на таза или когато има основателно подозрение, че бъбречната функция значително се влошава поради инфекцията. Ако диагнозата е неясна, компютърната томография или магнитно-резонансната томография могат да дадат бързо обяснение.

терапия

След като диагнозата бъде потвърдена, антибиотичната терапия трябва да започне възможно най-скоро, за да се предотврати по-нататъшното развитие на заболяването или увреденият бъбрек да бъде непоправимо увреден. Антибиотикът се прилага през устата. Интравенозното приложение трябва да се използва само временно, ако антибиотикът не може да се прилага перорално поради съпътстващи симптоми като гадене и повръщане или ако няма перорален антибиотик, подходящ за специфичния спектър на патогена.

Антибиотикът се избира според различни критерии:

индивидуален риск на пациента
Патогенен спектър и чувствителност към антибиотици
Ефективност на антимикробното вещество
Ефекти от употребата на антибиотици върху ситуацията на резистентност и съпътстващи щети

Пероралната терапия използва цефалоспорини от група две или три, флуорохинолони или комбинации от инхибитори на аминопеницилин и β-лактамаза, например цефподоксим, цефтибутен, ципрофлоксацин, левофлоксацин. Продължителността на терапията е между седем и десет дни, в зависимост от агента. Ако антибиотикът трябва да се прилага парентерално през вената, трябва да бъдат избрани група три цефалоспорини или флуорохинолони с висока бъбречна екскреция, например цефотаксим, цефтриаксон, ципрофлоксацин или левофлоксацин.

Бременните жени трябва да се лекуват предимно с цефалоспорини от две и три групи. Може да се препоръча стационарна терапия.

Хроничното възпаление на таза е специален случай. Там терапията трябва да бъде съобразена със съответния пациент. Ако бъбречната функция е много лоша, може дори да е необходима нефректомия (хирургично отстраняване на бъбреците).

В допълнение към лекарствената терапия, пациентите трябва да бъдат насърчавани да пият достатъчно. Ако пикочните пътища са деформирани, може да се наложи и операция за отстраняване на стеснения или други подобни и за борба с причината за податливостта към инфекция или възпаление на таза.

прогноза

Острите форми на неусложнено и усложнено възпаление на таза на бъбреците обикновено са лесни за лечение. Те обикновено се излекуват в рамките на една до две седмици с антибиотици. Ако терапията започне достатъчно рано, последващите увреждания са рядкост при иначе здрави пациенти. Рецидив се наблюдава при около 10 до 13% от пациентите след 14 дни терапия. В този случай трябва да се добави друга 14-дневна терапия.

Хроничното възпаление на таза е специален случай. Често се открива само случайно и може да бъде свързано с хронично увреждане на бъбреците или уросепсис. В този случай прогнозата зависи от степента на увреждането, доколко е напреднал сепсисът и възможностите за лечение. В отделни случаи може да се наложи хирургично отстраняване на засегнатия бъбрек поради лоша бъбречна функция.

Ако възпалението на бъбречното легенче се развие в емфизематозно възпаление на таза поради обструкция или съпътстващ диабет, прогнозата се влошава значително. Леталността за това рядко и сериозно усложнение е приблизително 43%

профилактика

Много бъбречни тазови инфекции могат да бъдат избегнати чрез предприемане на превантивни мерки. Това включва пиене на достатъчно количество от поне два литра течност на ден, в идеалния случай вода. Всеки, който изпитва желание за уриниране, трябва незабавно да отиде до тоалетна и да избягва дълги периоди от време.

Трябва да се осигури и адекватна хигиена. Това включва, че жените трябва да почистват от влагалището до ануса след дефекация и да се въздържат от прекомерна генитална хигиена. Уринирането след полов акт също намалява риска от инфекции на пикочните пътища. Мъжете трябва да почистват препуциума/главичката до короналната бразда всеки ден, за да намалят броя на патогените. След плуване мокрите бански трябва да се свалят незабавно и да се избягва хипотермия. Тъй като диабетиците и бременните жени са особено предразположени към възпаление на бъбреците, тези групи трябва да бъдат особено внимателни.

След инфекция пациентите също трябва редовно да посещават уролога, за да бъдат изследвани за възможни последващи увреждания. Ако има нарушение на дренажа в пикочните пътища, това трябва да се отстрани незабавно.