Бъбречна недостатъчност - Ранно откриване • Общопрактикуващ лекар онлайн

На фона на застаряващото население и увеличаването на диабета тип 2 значението на хроничните бъбречни заболявания нараства в световен мащаб. В областта на хроничната бъбречна недостатъчност през последните години има многобройни новости, които стават все по-актуални за общопрактикуващите лекари в ежедневната практика.

За да се характеризира хроничната бъбречна недостатъчност, класификацията K/DOQI (Инициатива за качество на резултатите от бъбречната болест) е създадена в световен мащаб от няколко години. Това се основава на скоростта на гломерулна филтрация и описва пет етапа на хронична бъбречна недостатъчност [2] (табл. 1). Хроничната бъбречна недостатъчност е, когато има трайно намаляване на гломерулните, тубуларните и ендокринните функции за поне три месеца. В ежедневната клинична практика обаче често възниква въпросът дали хроничното бъбречно заболяване всъщност вече съществува. В допълнение към индивидуалния ход на бъбречните биомаркери (в серума: креатинин и/или цистатин С), прилагането на B-образна сонография с откриване на редуцирани, паренхимно стеснени бъбреци или наличие на бъбречни вторични заболявания (бъбречна анемия, вторичен хиперпаратиреоидизъм, метаболитна ацидоза или дори симптоми на уремия).

Определяне на бъбречната функция

Серумен креатинин

Серумният креатинин все още се използва най-често в ежедневието. Всеки практикуващ обаче трябва да е наясно с най-важните ограничения на този биомаркер:

Като продукт за разграждане на мускулите, този маркер е силно зависим от мускулната маса („спортисти, които изграждат мускули“ нямат същата бъбречна функция като „по-възрастна кахектична дама“ със същия серумен креатинин).
Серумният креатинин не се повишава, докато има 50% загуба на бъбречна функция и връзката между креатинина и скоростта на гломерулна филтрация не е линейна и поради това е трудна за интерпретация.

Скорост на гломерулна филтрация

При рутинната лабораторна диагностика изчислената скорост на гломерулна филтрация сега често се дава автоматично, най-вече с помощта на формулата MDRD (получена от проучването „Модификация на диетата при бъбречна болест“). Тази формула обаче трябва да се използва само ако е известно, че бъбречната функция е нарушена (т.е. най-вече само ако серумният креатинин вече е повишен) [5]. Алтернативни формули, които могат да се използват и при популация с нормална бъбречна функция, все още не са се установили стабилно в рутината (напр. Формула "CKD-EPI").

Скорошни бъбречни биомаркери

През последните години са изследвани множество по-нови тестове за бъбречна функция, повечето публикации са достъпни за цистатин С в серума. Цистатин С се оказа много добър прогностичен маркер при определени популации пациенти. Когато правите индивидуална оценка на бъбречната функция, е важно - подобно на серумния креатинин - да имате предвид различни ограничения: Има силна зависимост от функцията на щитовидната жлеза [4], така че цистатин С не се използва дори при латентен хипер-/хипотиреоидизъм може. В допълнение, Cystatin C не трябва да се използва при възпаление на флорида или съпътстваща терапия със стероиди.

Причини и прогресия на хроничната бъбречна недостатъчност

При почти 40% от германските пациенти на диализа диабетната нефропатия е основното бъбречно заболяване, последвана от други съдови нефропатии, напр. Б. при артериална хипертония (22%), гломерулонефрит (12%) и интерстициална бъбречна болест (8%).

При всяка хронична бъбречна недостатъчност има по-нататъшно прогресиране на загубата на бъбречната функция - дори ако увреждащото влияние вече не съществува (например чрез лечение на основното заболяване). Има "немодифицируеми" фактори за прогресия (възраст, пол, генетичен произход, основни бъбречни заболявания, вътрематочно програмиране) и модифицируеми фактори (хипертония, степен на протеинурия, активиране на системата ренин/ангиотензин, пушене), които са общи за всеки пациент с хронично бъбречно заболяване трябва да се зададе оптимално.

Терапия на хипертония

Оптималната хипертонична терапия може да забави прогресията при бъбречни пациенти, да намали сърдечно-съдовия риск и да избегне директни усложнения на хипертонията. Целевото кръвно налягане за хронична бъбречна недостатъчност без протеинурия е под 130/80 mmHg. Ако протеинурията е повече от 1 g/ден, целевото кръвно налягане трябва да бъде под 125/75 mmHg. За всеки пациент с бъбречно заболяване, избраното антихипертензивно лекарство е АСЕ инхибитор (или блокер на ангиотензиновия рецептор за суха кашлица). АСЕ инхибиторите понижават гломерулното филтрационно налягане и по този начин протеинурията [1]. В допълнение, системата ренин-ангиотензин е повлияна положително. Често има голяма доза несигурност при използването на АСЕ инхибитори при пациенти с хронично бъбречно заболяване; следните препоръки трябва да помогнат тук:

АСЕ инхибиторите трябва да започват с ниска доза при пациенти с нарушена бъбречна функция.
Дозата на АСЕ инхибитора трябва да бъде титрирана до максимум в хода.
Проверките на серумния калий и серумния креатинин са необходими: Проверките трябва да се извършват три до пет дни след започване на терапията, а също и след всяко увеличаване на дозата. Терапията трябва да бъде прекратена само когато креатининът се е увеличил с повече от 30-50% (повишението на креатинина отразява намаляването на гломерулното налягане и в крайна сметка е очакван ефект, ако е лек). Двустранната стеноза на бъбречната артерия трябва да бъде изключена в случай на повишаване на степента. Ако се появи хиперкалиемия с АСЕ инхибитори, трябва да се използва подходяща диета и, ако е необходимо, комбинирана терапия с бримков диуретик. Трябва да се внимава много, когато се използват АСЕ инхибитори и алдостеронови антагонисти в комбинация със значително повишен риск от хиперкалиемия [3].
АСЕ инхибитори могат да се прилагат до етап 5 на хронична бъбречна недостатъчност, ако се наблюдават горните точки.

Избрани бъбречни усложнения

Бъбречна анемия

Бъбречна анемия може да се появи от етап 3 на хронична бъбречна недостатъчност. Еритропоетинът се образува от фибробластоподобни интерстициални клетки в много чувствителна към кислород зона при прехода между вътрешната кора и външния мозък. Ако има загуба на бъбречна функция, се образува по-малко еритропоетин. В допълнение, пациентите в етап 5, изискващи диализа, често изпитват хронична загуба на кръв и съкратен живот на еритроцитите. Преди започване на терапия с желязо и еритропоетин, анемията трябва да се изясни веднъж (изключване на хемолиза, кървене, неоплазия, възпаление). Въпреки това, целевите стойности при пациенти с бъбречно заболяване, изискващи диализа, могат да варират в различните популации.

Вторичен хиперпаратиреоидизъм

Симптоми на уремия

Ако скоростта на гломерулна филтрация падне под 10-15 ml/min. (в отделни случаи също и по-рано) може да се появи в етап 5 признаци на уремия:

Умора, лошо представяне
Загуба на апетит, гадене, повръщане
сърбеж
неврологични и нервно-мускулни оплаквания: напр. Б. мускулни крампи, синдром на неспокойни крака, полиневропатия
Енцефалопатия до уремична кома
Перикардит
Хипертония, трудно контролируема
хидропична декомпенсация до белодробен оток

Започването на бъбречна заместителна терапия (перитонеална диализа или хемодиализа) е показано най-късно, когато се появят уремични симптоми.

Публикувано в: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (7) страници 18-20