Бариатрична хирургия през 2013 г. Принципи, предимства и недостатъци на наличните интервенции
обобщение
Бариатричната хирургия е единственото лечение за тежко затлъстяване (ИТМ> 35 kg/m2), признато в момента като наистина ефективно. Тази статия представя наличните в момента бариатрични интервенции и предлага някои мисли относно избора на типа интервенция, която да се предложи. Стомашният байпас остава еталон по отношение на съотношението риск/полза. Стомашната лента губи позиции, отчасти поради многото усложнения, които причинява в дългосрочен план. Интервенциите, чиято основна цел е да създаде малабсорбция, остават непопулярни, особено поради рисковете от хранителни усложнения, свързани с тях. Ръчната гастректомия постепенно набира популярност поради първоначалните си резултати, сравними с тези при стомашен байпас и очевидната му простота.
Въведение
Консервативното лечение на затлъстяването е до голяма степен неефективно, когато стане твърде тежко. Тогава бариатричната хирургия е единственото лечение, което позволява не само осезаема и трайна загуба на тегло, но и подобрение, дори пълна ремисия на съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването, като диабет тип 2, артериална хипертония, дислипидемия и др. 1-3 Това е причината да говорим все повече за бариатрична и метаболитна хирургия.
В момента в арсенала на бариатричния хирург има няколко вида операции. Целта на тази статия е да опише тези интервенции, техните рискове, техните механизми на действие, техните средни резултати, техните предимства и недостатъци, както и техните последици за пациента.
Класификация на интервенциите
Традиционно бариатричните интервенции се разделят на две широки групи: рестриктивни интервенции, чиято основна цел е да се ограничат количествата храна, които могат да бъдат поети от пациента, и малабсорбтивни интервенции, които ограничават способността за абсорбиране на хранителни вещества без ограничаване на приема на храна. Бариатричната хирургия се е развила много през последните двадесет години и тази класификация вече е остаряла. Освен това някои интервенции действат по различни механизми, често допълнителни, и не могат просто да бъдат отнесени към една или друга категория. Понастоящем интервенциите се диференцират според механизмите им на действие и поради това някои операции с много действия се класифицират в няколко различни категории. Прави се разлика между чисто рестриктивни интервенции, интервенции с метаболитни/хормонални ефекти, интервенции, създаващи малабсорбция за определени микроелементи, и тези, причиняващи малабсорбция за макронутриенти (Таблица 1).
Текуща класификация на бариатричните интервенции
Стомашна лента (фигура 1)
Хирургична техника: поставяне около проксималния стомах на регулируем пръстен, който превръща стомаха в нещо като асиметричен пясъчен часовник, чийто горен джоб с капацитет, ограничен до около 10-15 ml, се изпразва само бавно през пръстена в дисталния стомах, което намалява количеството на храна, която пациентът може да поеме за определен момент и дава ограничителен ефект. Някои автори вярват, че пръстенът действа и върху ситостта, като стимулира вълната, докато болусът преминава през пръстена чрез контракции на хранопровода. Пръстенът е свързан с малък резервоар, имплантиран под кожата, идентичен с този, използван в онкологията за прилагане на химиотерапия, и чрез който може да бъде стегнат или разхлабен в зависимост от развитието на кривата на теглото и толерантността на болната храна.
Оперативна смъртност: 0,1%.
Заболеваемост: 9
Отслабване: средна загуба на тегло от 25 кг при пациенти, последвана след 10-15 години (приблизително 47% от предоперативното наднормено тегло), което представлява загуба на приблизително 9 единици ИТМ, като средният ИТМ (34,4 кг/м 2) остава в категорията затлъстяване.
Разработена в средата на 80-те години на миналия век, стомашната лента (CG), която стана регулируема в началото на 90-те години, беше първата бариатрична процедура, която може да се извърши чрез лапароскопия, която играе съществена, но не уникална роля в бързото й развитие от самото начало въвеждането му. Всъщност тази проста система е революция както за пациентите, така и за техните лекари, доколкото тя е свързана с много по-ниска оперативна заболеваемост от всичко познато досега, като същевременно позволява загуба на задоволително тегло за 12-36 месеца при повечето пациенти. CG все още се счита за най-малко рисковата намеса в бариатричния арсенал. 4 Поради тези ограничения, но преди всичко поради многото усложнения и дългосрочните повторни операции, CG в момента губи позиции, като представлява едва около 5% от операциите, извършени в Европа. 5-7
Гастректомия на ръкава (фигура 2)
Хирургична техника: резекция на по-голямата част от стомаха, оставяйки само тясна тръба на място по протежение на малката стомашна кривина, създавайки рестриктивен ефект. SG работи чрез различни механизми. Поради ограничения обем на стомашната сонда, той има ограничителен ефект. Чрез голямата стомашна резекция, която включва, тя също така значително намалява секрецията на грелин, хормон на глада, произвеждан главно в стомаха. И накрая, той има и ентеро-хуморални ефекти, които са подобни на тези при стомашния байпас.