Бариатрична хирургия Предпочитана операция за байпас

Слама, Кристин

След десет години на германския регистър „Бариатрична хирургия“ са налични данни за над 45 000 пациенти. Изборът на процедура винаги е индивидуално решение; няма златен стандарт.

Въпреки че Германия се нарежда сред челните места по честота на затлъстяване и диабет тип 2, броят на бариатричните интервенции по отношение на населението е значително по-нисък, отколкото в съседните страни. Понастоящем оперативната честота при наличие на болестно затлъстяване е 10,5 на 100 000 възрастни. В други европейски страни той е в пъти по-висок (Швеция: 114,8; Франция: 86,0; Швейцария: 51,9). Въпреки че броят на интервенциите в тази страна се е увеличил значително през последното десетилетие и бариатричната метаболитна хирургия се е превърнала в призната специалност на висцералната хирургия, достъпът до операцията все още е труден за пациентите поради индивидуалното решение на здравноосигурителните компании със значителни регионални разлики.

Няма златен стандарт за бариатрична хирургия. Следователно изборът на процедура въз основа на обективни параметри е немислим. Изборът на хирургичната процедура винаги е индивидуално решение. "Германският регистър на бариатричната хирургия" (GBSR) позволява ретроспективен анализ на ситуацията с доставките в бариатричната хирургия от 2005 г. Това проспективно наблюдателно проучване, известно още като "проучване за осигуряване на качество на хирургичната терапия на затлъстяването", предоставя обширна информация за диагностиката, хирургичната терапия, следоперативния курс и дългосрочния курс Налични са метаболитно-хирургични интервенции на 45 121 пациенти.

Записват се първични, повторни интервенции и ревизии

Целта на GBSR е да анализира текущото състояние на затлъстяването и метаболитните операции в Германия. За тази цел се записват както първични операции, така и хирургически ревизии, както и повторни операции за преобразуване на една хирургическа процедура в друга - например промяна на стомашна сонда в стомашен байпас. Ранните и късните усложнения се анализират в зависимост от хирургичния метод, индекса на телесна маса (ИТМ), съпътстващите заболявания и други съпътстващи променливи. Целевите параметри в дългосрочен план са анализът на степента на намаляване на теглото и влиянието върху съпътстващите заболявания.

GBSR беше подкрепен от BMBF от 2012 до 2015 г. и е единственото проучване за хирургична терапия в мрежата за затлъстяване. От 1 януари 2005 г. периодоперативните и късните резултати от хирургични интервенции при затлъстяване в Института за осигуряване на качеството в оперативната медицина gGmbH на Университета на Ото фон Герике Магдебург са регистрирани по начин, адаптиран към риска (2, 3). Участват 169 клиники, около 92% от всички затлъстявания и метаболитни хирургични интервенции, извършени в Германия, са регистрирани по този начин (8).

Средната възраст на пациентите е била 42,7 години, като 71,5% (n = 28 395) са значително повече жени, отколкото мъже (28,5%; n = 11 316), претърпели такава операция. Свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания се увеличават стабилно през периода на наблюдение, по време на операцията 90,26% от мъжете и 85,05% от жените страдат от поне една съпътстваща болест. Мъжете са имали значително по-висок ИТМ (50,67 kg/m 2) от жените (48,69 kg/m 2) .

Ограничителни и малабсорбционни процедури: Най-често срещаните рестриктивни интервенции включват стомашна лента (GB) и гастректомия на ръкава (SG) или стомашен ръкав. Докато стомашната лента свива диаметъра в горната част на стомаха, стомашната втулка се създава от ляво-странична резекция на стомаха. Това не само прави стомаха по-малък, но и елиминира произвеждащите хормони компоненти, които влияят на чувството за ситост.

Стомашният байпас на Roux-Y (LRYGB) е по-сложна интервенция; той е не само рестриктивен, но и специфично малабсорбиращ. Остава малка стомашна торбичка, която е директно свързана с йеюнума, проходът през дванадесетопръстника и големи части от йеюнума са изключени. Други малабсорбционни процедури като отклоняване на жлъчно-панкреаса (BPD), при които в тънките черва остават само 100 cm пасаж и BPD с дуоденален превключвател (DS), почти не играят роля в Германия.

Избор на процедура: След стомашен байпас (RYGB) с 17 215 операции, гастректомията на ръкавите (SG) е втората по честота процедура с 15 795 документирани процедури. Той също така показва най-силното увеличение като процент през целия период. Понастоящем сложните процедури за малабсорбция играят подчинена роля в Германия. Стомашна лента (GB) е имплантирана в 4 124 случая от 2005 г. насам и е на трето място.

През целия период на изследването се наблюдава значително намаляване на имплантациите на стомашни ленти. На 40,5 години пациентите с GB са били значително по-млади от пациентите с всички други интервенции. Те също са имали значително по-нисък ИТМ от 44,92 kg/m 2.

Пациентите, при които е извършена SG, са имали значително по-висок ИТМ и по-висока честота на съпътстващи заболявания в сравнение с всички други интервенции. По-специално, честотата на сърдечните съпътстващи заболявания, диабет и сънна апнея .

Стомашният байпас на RYGB е извършен при 17 215 пациенти от 2005 г. насам. Явно се предпочиташе лапароскопският подход, чрез който бяха извършени 98,6% от интервенциите. Пациентите с RYGB (47,92 kg/m 2) са имали значително по-нисък ИТМ от пациентите с други процедури (50,27 kg/m 2).

По-сложният BPD (n = 148) е извършен в 17 институции, участвали в проучването. Пациентите са по-възрастни (43,4 срещу 42,7 години) и имат по-висок ИТМ (52,79 срещу 49,24 kg/m 2) от пациентите с други интервенции. DS беше извършен в 16 участващи институции като едноетапна операция в 168 случая. Пациентите с дуоденален превключвател са средно най-възрастните пациенти (46,7 срещу 42,7 години) в сравнение с други хирургични процедури.

В периода от 2005 до 2014 г. са извършени 3 371 повторни и 2 399 повторни операции. Процентното разпределение на ревизионните интервенции между хирургичните процедури е показано в таблицата. Най-честите ревизии са след първичен GB (44,7%) поради късни усложнения като подхлъзване, дефекти на връзките или нарушения на моториката на хранопровода.

Имаше поне един контролен преглед за 20 720 пациенти; следващите твърдения се отнасят до тях.

Намаляване на теглото: Резултатите по отношение на намаляването на телесното тегло и ИТМ в зависимост от хирургичната процедура са показани на следващата графика. ИТМ може да се намали най-много чрез малабсорбционни методи.
Хипертония: Честотата на хипертония намалява от 59,5% по време на операцията до 38,8% при последното проследяване. Като цяло хипертонията се подобри при 64,4% от оперираните пациенти, напълно при 36,7% (n = 5,157) и отчасти с намаляване на интензивността на терапията при 27,7% (n = 3,893).
Захарен диабет: предоперативно 2 800 пациенти са имали инсулинозависим диабет. Това регресира напълно при 37,0% от пациентите. Намаляваща нужда от инсулин се съобщава за 26,4% от пациентите. Като цяло метаболитното заболяване се е подобрило при 2038 пациенти (72,8%).

Предоперативно 4657 пациенти са имали диабет тип 2. При 55,3% тя регресира напълно, 15,9% успяха да намалят антидиабетната доза. Общо подобрение се наблюдава при 71,3% (n = 3,318) пациенти.

Сънна апнея: Предоперативно 5 473 пациенти са имали сънна апнея, която напълно е регресирала в 2086 случая (38,1%) през периода на проучването, при 26,9% е имало ясно подобрение на симптомите.
Леталност: 30-дневният летален изход за целия период на изследването е 0,21% (n = 93). Няма разлика между леталността при първични интервенции, повторни и повторни операции.

Възрастни пациенти с повече съпътстващи заболявания

Данните от проучването показват, измерено спрямо насоките на DAG, ясно омекотяване на възрастовите граници за метаболитни хирургични интервенции. Това влошава хирургичните резултати: По-възрастните пациенти обикновено са с наднормено тегло по-дълго, имат повече съпътстващи заболявания и са по-болезнени. Това води до по-ниско намаляване на теглото и по-лоша регресия на съпътстващите заболявания (10).

Въпреки че положителните ефекти на метаболитните интервенции са доказани и след 65-годишна възраст, трябва да се оценят реалните ползи и индивидуалните рискове за тези пациенти. В тези случаи изборът на хирургически метод е още по-важен (11). Германските пациенти обаче са не само по-възрастни по време на процедурата. В сравнение с данните от мета-анализ, проучването BOLD и шведския регистър на затлъстяването (SOReg), те показват значително по-висок ИТМ и повече съпътстващи заболявания (12, 13, 14).

В международен план GB, RYGB, BPD и DS са се утвърдили като стандартни процедури. Тяхната ефективност при затлъстяване и захарен диабет е добре документирана, като BPD и DS, последвани от RYGB, са най-ефективни. При всички процедури 78,1% от пациентите с диабет тип 2 показват пълна ремисия. В Германия обаче високият ИТМ на пациентите и предимно съществуващата продължителност на диабета повече от пет години водят до по-лоши условия, в GBSR може да се постигне само пълна ремисия при малко над 55% от пациентите.

Що се отнася до избора на процедура, броят на имплантациите на стомашни ленти намалява както в Германия, така и в международно сравнение, особено поради публикуваните дългосрочни резултати. В GBSR се съобщава за значително намаляване на скоростта на изтичане на основния шев за гастректомия на ръкавите от 2007 г.; това съответства на честотата на изтичане в мета-анализи (8). В дългосрочен план обаче се забелязва и ясно увеличение на скоростта на ревизия на стомашния ръкав.

Международните данни от проучвания, макар и с малък брой случаи, отчитат подобно висок процент на повторни операции след пет до седем години, както след стомашната лента. Следователно остава да се види дали в случай на недостатъчно намаляване на теглото или ремисия на диабета трябва да се извърши превръщането в RYGB, байпас на омега контур или DS. Опитът на хирурга е решаващ тук (16).

Многобройни проучвания показват, че различните хирургични интервенции, които първоначално са били групирани под термина „бариатрична хирургия“ или „бариатрична хирургия“, не само намаляват теглото. Те имат значително положително влияние върху метаболизма на глюкозата и други метаболитни параметри, но също така и върху кръвното налягане. Ето защо сега говорим за "бариатрична метаболитна хирургия".
Структурираното доказателство за качество и добре оценените дългосрочни резултати са предпоставки за по-нататъшно признаване на метаболитната хирургия в Германия.