Бариатрична хирургия кой пациент да оперира; FMC-HGE

образователни цели

Как да изберем пациенти, за кои интервенции
Познайте условията на предоперативната оценка
Познавайте периоперативното управление на съпътстващите заболявания

Въведение

Затлъстяването се превърна в проблем за общественото здраве. Всъщност честотата му непрекъснато се увеличава в света.

Болестното затлъстяване, определено от индекс на телесна маса (ИТМ) над 40 kg/m2, е свързано с много заболявания (диабет, дислипидемия, хипертония, артериални, инфаркт, синдром на сънна апнея и др.), Отговорни за заболеваемостта и смъртността. 5% от американците и почти 1% от европейците имат болезнено затлъстяване.

Развитието на лапароскопията доведе до увеличаване на бариатричната хирургия.Около 20 000 процедури за затлъстяване са извършени през 2007 г. във Франция. Докато регулируемата стомашна лента остава най-широко използваната процедура поради своята простота и добри краткосрочни резултати, високата честота на усложненията и дългосрочното наддаване на тегло доведоха до развитието на други по-агресивни техники: стомашен байпас, надлъжна гастректомия и "switchduodenal".

Показания за бариатрична хирургия

Показанието за бариатрична хирургия е направено с колегиално решение, взето след дискусия и мултидисциплинарна консултация, при възрастни пациенти, отговарящи на всички от следните условия [1-5]:

пациенти с ИТМ = 40 кг/м2 или с ИТМ = 35 кг/м2, свързани с поне една съпътстваща болест, която вероятно ще бъде подобрена след операция (по-специално сърдечно-съдови заболявания, включително хипертония), синдром на сънна апнея (SAS) и други тежки дихателни нарушения, нарушения тежки метаболитни нарушения, по-специално диабет тип 2, увреждащи остеоартикуларни заболявания, безалкохолен стеатохепатит;
като лечение от втора линия след неуспех на добре проведено медицинско, хранително, диетично и психологично лечение в продължение на 6 до 12 месеца;
при липса на достатъчна загуба на тегло или при липса на продължителна загуба на тегло;
пациенти, които са добре информирани предварително, които са се възползвали от мултидисциплинарна предоперативна оценка и управление;
пациенти, които са разбрали и приели необходимостта от дългосрочно медицинско и хирургично проследяване;
приемлив оперативен риск.

Предоперативна оценка

Преди бариатричната хирургия препоръките на Haute Autorité de Santé (HAS), публикувани през 2009 г., са:

Противопоказания

Малко са противопоказанията за бариатрична хирургия.

тежки психични или когнитивни нарушения, които ограничават способността на пациента да разбира хирургичната процедура и да участва в продължително медицинско проследяване;
пристрастяване към алкохол и психоактивни вещества;
тежки патологии като нестабилна коронарна болест на сърцето или чернодробна патология с портална хипертония, които правят риска от интервенция твърде висок;
заболявания, включващи краткосрочна и средносрочна жизнена прогноза.

Избор на вид интервенция

Бариатричната хирургия или хирургията при затлъстяване има два основни типа интервенции: тези, които се базират изключително на стомашна рестрикция (стомашна лента, калибрирана вертикална гастропластика или надлъжна гастректомия) и такива, включващи чревна малабсорбция ("дуоденален превключвател" или стомашен байпас). Полза/риск от различните техники не позволява да се твърди превъзходството на една техника над друга. Очакваната загуба на тегло (40 до 75% от наднорменото тегло), но също и сложността на техниката, рискът от следоперативни усложнения, хранителна загуба (риск от дефицити, някои от които могат да доведат до сериозни неврологични увреждания) и смъртността нарастват с следните интервенции: стомашна лента, калибрирана вертикална гастропластика, надлъжна гастректомия, стомашен байпас, "превключващ дванадесетопръстника".

Изборът на хирургическа техника трябва да бъде направен съвместно от мултидисциплинарния екип и пациента. Той трябва да вземе предвид редица критерии в допълнение към съотношението полза/риск от всяка интервенция, като например:

опитът и техническата среда на хирурга и на мултидисциплинарния екип, по-специално екипа по анестезия;
значението на затлъстяването, ИТМ, възраст;
медицинска и хирургична история;
свързани храносмилателни патологии;
наличието на диабет тип 2;
текущи лечения (AVK и др.);
хранителни разстройства.

Индикации за позвъняване

чието основно предимство е безопасността (смъртност от 0,1%), в сравнение с техниките на малабсорбция [11, 12]. Има обаче много късни усложнения (миграция на пръстена, разширяване на стомаха с риск от плъзгане на пръстена, разширяване на хранопровода с деактивираща непоносимост към храна), които най-често изискват повторна операция.

Необходим е строг подбор на пациенти, за да се намалят тези рискове:

Оперирайте само на мотивирани и информирани пациенти, които ще спазват диетичните правила и ще приемат дългосрочно наблюдение;
двигателните нарушения на хранопровода и големите хиатусни хернии са абсолютни противопоказания;
трябва да се открият психологически противопоказания.

Във френско ретроспективно проучване, проведено при 1075 пациенти, които са имали стомашна лента, са открити пет прогнозни фактора за успех (дефинирани като загуба на наднормено тегло над 50%): възраст под 40 години, първоначален ИТМ по-малко от 50 kg/m2, обемна хирургична активност (повече от 15 операции за 2 месеца), възобновяване или увеличаване на физическата активност, модификация на хранителното поведение [13].