Автоимунно заболяване Тиреоидит на Хашимото не е достатъчно проучен - спектър на науката
Щитовидна жлеза: Какво липсва на лекарството?
Септември следобед е, седя в чакалнята на моя ендокринолог. Вратата се отваря и специалистът по щитовидната жлеза ме вкарва в кабинета. Докато се ръкуваме, той пита как съм. „Наистина добре“, отговарям и казвам, че се чувствам добре отпочинал и че през деня чувствам енергия и мотивация. Това не винаги беше така.
Подобно на много други хора, аз имам автоимунното заболяване на тиреоидит Хашимото, което е кръстено на лекаря, който го е открил, и често се нарича просто Хашимото. Не е напълно ясно колко хора са засегнати от болестта. В кавказкото население делът на болните се оценява на около един до десет процента, повечето от тях жени. Колкото по-възрастни ставате, толкова по-вероятно е да развиете Хашимото.
С Хашимото собствените клетки на тялото разрушават щитовидната тъкан. Рано или късно това води до развитие на слабо функционираща: Щитовидната жлеза вече не произвежда достатъчно количество жизненоважни хормони. Те са необходими например за метаболизма, формирането на костите, храносмилането и психологическото благосъстояние. Хашимото не се лекува причинно-следствено. Вместо това, хората поглъщат таблетка всяка сутрин, която замества поне един от основните хормони на щитовидната жлеза. Дозата се коригира редовно индивидуално въз основа на кръвните стойности. Действа при повечето пациенти.
Загуба на шофиране въпреки добрите лабораторни стойности
Въпреки това, някои хора с Хашимото се оплакват от симптоми като умора, вялост, наддаване на тегло и депресия въпреки добрите лабораторни резултати. Много от симптомите са признаци на постоянна недостатъчно активна щитовидна жлеза. В многобройни интернет форуми и групи за самопомощ, например във Facebook, можете да прочетете за хора, които смятат, че техните оплаквания се игнорират от лекарите. Има бурни съвети от състрадателни хора, които предлагат алтернативни методи за лечение: промяна в диетата, хранителни добавки, прием на по-високи дози хормони или дори животински хормони на щитовидната жлеза.
Като пациент на Хашимото, аз съм едно нещо преди всичко: несигурен. Трябва ли да вярвам, че моят лекар лекува състоянието правилно? Защо не се чувствам наистина добре въпреки оптималните лабораторни стойности? Има ли нещо нередно в съветите на колегите страдащи в интернет? Или е възможно да е опасно? Търсейки отговори на въпросите ми за това изследване, двама от водещите експерти на Хашимото в Германия ми помагат.
Но първо обратно към кабинета: Моят лекар обръща екрана, за да мога да погледна и таблицата с лабораторните стойности. Моите кръвни нива на хормоните на щитовидната жлеза TSH, тироксин и трийодтиронин се проверяват на всеки три до шест месеца. Тироксинът често се съкращава като Т4, а трийодтиронинът като Т3. Само стойността за TSH е отбелязана с удебелен шрифт в таблицата, тя е извън нормалния диапазон. TSH означава тиреоид стимулиращ хормон, който стимулира щитовидната жлеза да произвежда хормони като Т4.
Термостат за щитовидната жлеза
Този процес може да се сравни с нагревател, който се управлява от термостат, за да се достигне определена стайна температура. Термостатът в този случай е хипоталамусът, част от диенцефалона, която проверява концентрацията на тиреоидни хормони в кръвта - точно както термостатът проверява стайната температура. В зависимост от това колко висока е концентрацията на хормона, хипоталамусът изпраща сигнал до хипофизната жлеза да поддържа, увеличава или намалява производството на TSH. Това означава, че колкото по-високо е нивото на тиреоидните хормони в кръвта, толкова по-нисък е TSH - и обратно.
Според лабораторния доклад, който обсъждам с лекаря онзи септември следобед, стойността на TSH ми е 0,15 mIU на литър (единицата означава мили-международни единици). Според лабораторията TSH трябва да бъде 0,55 до 4,78 mIU на литър. Въпреки това, кръвните нива на хормоните на щитовидната жлеза Т3 и Т4 са нормални. Моят лекар препоръчва да се намали дневната доза хормони, за да се повиши и нивото на TSH до нормалните граници.
Но не съм сигурен, защото след години коригиране на дозата на таблетките Т4, които приемам всеки ден, най-накрая се чувствам добре. Няколко години по-рано качих около 50 килограма само за няколко месеца и понякога бях без шофиране. Не съм само аз. Смята се, че около десет до петнадесет процента от хората, които приемат Т4, нямат добро качество на живот. Само в Германия това засяга около 400 000 души. Често симптомите, които съобщават, са донякъде двусмислени - както в моя случай: Проблеми с теглото и чувства като постоянна умора въпреки достатъчно сън, липса на енергия и мудност са чести, в някои случаи се появяват депресия и тревожни разстройства.
Лекарите измерват полезен маркер?
Моят ендокринолог, подобно на много лекари, се фокусира върху нивото на TSH, за да определи правилната доза хормонални таблетки за пациенти с Хашимото. Можете ли да разчитате на TSH? Това е противоречиво, поне в интернет форумите. Така започвам изследванията си.
TSH е добър маркер за разпознаване дали тялото е снабдено с достатъчно хормони на щитовидната жлеза, казва Йоахим Фелдкамп, ендокринолог и главен лекар в клиниката в Билефелд. Фелдкамп също работи в секцията по щитовидната жлеза на Германското общество за ендокринология и е написал ръководство за Хашимото. "Ако пациентът няма някакви специфични симптоми, TSH е достатъчен, за да се види дали настройката е добра", казва той.
Но Йоханес Дитрих, старши лекар по ендокринология в Bergmannsheil в Бохум, университетската болница на професионалната асоциация, е имал и друг опит: „За съжаление много лекари казват, че TSH е добре, тогава не стойте на опашката. Но това е напълно погрешно и заобикаля реалността. «Дитрих и други изследователи на щитовидната жлеза наричат това явление синдром Т: Хората със синдром Т нямат добро качество на живот, въпреки че техните хормони на щитовидната жлеза са в референтния диапазон.
Проблемни лабораторни референтни диапазони
Разчитането твърде много на TSH при лечение на хипотиреоидизъм може да бъде проблематично поради дефиницията на референтните граници за кръвни стойности. Лабораториите определят това, като проверяват кръвта на стотици здрави хора. Референтният диапазон, който произтича от това за маркер, не включва всички, но 95 процента от получените стойности. И обратно, това означава, че стойностите на TSH на средно пет процента от здравословното население са извън посочения референтен диапазон.
В допълнение към статистическия проблем има и друг: Кои хора избирате да измервате референтния диапазон на TSH? Повишените нива на TSH са често срещани в тази страна и често изобщо не се нуждаят от лечение. Ендокринолозите не са съгласни дали да се изключат тези хора и само да определят референтния диапазон въз основа на наистина здравите или дали да се вземат предвид всички хора, които не приемат хормони на щитовидната жлеза. В допълнение: средните стойности на TSH са различни в различните страни и региони; те зависят например от диетата, стреса и възрастта.
„Вероятно е твърде лесно наистина да се оцени функцията на щитовидната жлеза с един параметър“
(Йоханес Дитрих)
„Но мисля, че трябва да стигнем малко по-далеч“, казва Дитрих по време на телефонното ни обаждане. „Вероятно е твърде лесно наистина да се оцени функцията на щитовидната жлеза с един параметър.“ TSH и T4 не са, както се предполагаше, линейно свързани. С други думи, T4 не е задължително да се увеличава, тъй като TSH намалява и обратно. Вместо това връзката между двата хормона може да бъде представена като първо приближение в експоненциална крива. Идеалната стойност на TSH често е там, където кривата се огъва най-много. Кривата е малко по-различна за всеки човек - следователно идеалната стойност на TSH е индивидуално различна. Но: ако имате Хашимото, обикновено не знаете стойността на TSH в здравословно състояние. TSH, който според лекаря е идеален и в референтния диапазон, може да бъде далеч от вашия личен идеал.
Това би било възможната причина да се чувствам добре с ниво на TSH под референтния диапазон. Йоахим Фелдкамп обаче не би се съгласил. Според неговия опит има някои пациенти с Хашимото, които се чувстват най-добре с ниски нива на TSH - пъргави и продуктивни. „Но моята теза е, че това всъщност е допинг“, казва Фелдкамп. "Това ви поставя в изкуствена ситуация, в която приемате повече хормон на щитовидната жлеза, отколкото би произвела здравата щитовидна жлеза."
Всъщност е опасно да имате прекалено високи нива на хормони на щитовидната жлеза в кръвта си за дълги периоди от време. В миналото ниските нива на TSH често са били свързани с повишен риск от фрактури и сърдечно-съдови заболявания. Именно поради тази причина много ендокринолози се чувстват неудобно, когато оставят пациентите на ниски нива на TSH. Специалистите по щитовидната жлеза от Ротердам обаче показаха, че рискът от предсърдно мъждене не се увеличава при ниски стойности на TSH, а при високи стойности на T4.
Досега връзките са пренебрегвани
Така нареченото проучване в Ротердам се основава на данни от почти 10 000 тествани лица, които са били на възраст над 45 години и които са били изследвани средно седем години. Интересното е, че се оказа, че сърдечната аритмия вече е по-вероятна със стойности на Т4 в референтния диапазон - а именно, когато те са в горната четвърт. Стойностите на Т4 не са били взети предвид при предишни проучвания, връзката просто е пренебрегвана.
В бъдеще на лекарите може вече да не се налага просто да спекулират относно идеалното ниво на TSH за своите пациенти. Тъй като Дитрих, заедно с партньорите за сътрудничество от Холандия и Сингапур, разработи процес за реконструиране на личната идеална стойност на TSH чрез симулация. За целта стойностите на TSH и T4 на пациента трябва да се определят няколко пъти в рамките на един месец. С помощта на програма експоненциалната функция, която описва връзката между TSH и T4, може да бъде коригирана към измерените стойности и да бъде оценена идеалната стойност на TSH.
Въпреки че моделът представлява значително опростяване на действителната функция на щитовидната жлеза, пилотни проучвания показват, че той надеждно намира индивидуални идеални нива на TSH при пациенти със заболявания на щитовидната жлеза. Понастоящем Дитрих и колегите му подготвят допълнителни проучвания, за да проверят дали качеството на живот на голяма група пациенти с Хашимото наистина се подобрява в дългосрочен план, ако техните таблетки се дозират според симулираната идеална стойност на TSH.
Стойностите на Т3 често са твърде ниски
Но вероятно не е достатъчно просто да настроите TSH на идеалната стойност. Друг фактор, който може да допринесе за синдром Т, са ниските нива на друг важен тиреоиден хормон, трийодтиронин или Т3. Повечето пациенти с Hashimoto приемат само левотироксин, т.е.таблетки със синтетично произведен Т4. Тъй като Т3 може да се образува в щитовидната жлеза от Т4, както и в черния дроб и в мастната тъкан. Въпреки това стойностите на Т3 на Хашимото често са твърде ниски.
Изследвания, публикувани преди около 15 години, не предполагат, че качеството на живот на пациентите се е подобрило, когато са приемали както Т3, така и Т4. Тази форма на лечение не се използва широко и много лекари дори не контролират Т3. Тези ранни проучвания е малко вероятно да бъдат надеждни. Дитрих се оплака от проучванията, например, че на изпитваните се дава твърде много Т3 и то твърде рядко. Новите открития показват, че докато нивата на Т4 са дори ако приемате една таблетка веднъж дневно, таблетките Т3 трябва да се приемат два пъти дневно. От 2012 г. Европейската асоциация на щитовидната жлеза също препоръчва на някои хора с хипотиреоидизъм да се дават и Т3 таблетки в допълнение към Т4. Оттогава Дитрих превключва някои от своите пациенти на тази комбинация; и всички те, съобщава той, биха забелязали значително подобрение в качеството си на живот.
В допълнение към неоптималните нива на тиреоидния хормон, има и други възможни обяснения за синдром Т: Пациентът на Хашимото може да е развил друго автоимунно заболяване или може да има хранителен дефицит. Не е необичайно пациентите с Хашимото да имат ниски нива на желязо, витамин D или селен в кръвта си - и трите хранителни вещества играят важна роля във функционирането на щитовидната жлеза. Учените обаче все още не са се съгласили дали всъщност помага на пациентите на Хашимото да допълват хранителните вещества чрез хранителни добавки. Но не би трябвало да боли.
Промяната в диетата срещу Хашимото е "псевдонаука"
Междувременно Йоахим Фелдкамп не вярва в промяна в диетата. „Това е псевдонаука“, казва той за съвета, разпространен в интернет, че избягването на някои храни като млечни продукти, месо, соя и глутен би подобрило болестта на Хашимото и ще облекчи симптомите. Фелдкамп лекува някои пациенти с Хашимото, които са свалили нежелани килограми чрез диета без глутен. Това вероятно се дължи на факта, че тези хора просто консумират по-малко въглехидрати оттогава, а не поради липсата на глутен, казва той. За съжаление в момента няма начини за спиране на автоимунното заболяване.