Автоимунен хепатит - Swiss Medical Review
обобщение
Автоимунният хепатит е системно заболяване, трудно разпознаваемо поради променливата си клинична картина и хистологичните му характеристики, които не са строго специфични. Няколко нови автоантитела, както и наскоро опростени диагностични критерии, могат да позволят на лекаря от първичната помощ да напредне в диагностичния процес. Това е още по-важно, тъй като недиагностицираният и следователно нелекуван автоимунен хепатит има лоша прогноза и имуносупресивната терапия води до ремисия в по-голямата част от случаите.
Въведение
Патогенеза
Патогенезата на HAI не е напълно изяснена, но хипотезата предполага генетично предразположение, включващо по-специално гените на основния комплекс за хистосъвместимост (HLA). Например за IHA тип 1 в Северна Америка и Европа алелите HLA-DR3 и HLA-DR4 биха били фактор за чувствителност. На ниво околна среда имунният отговор на задействащ механизъм, съставен от външен патоген, лекарство или токсин, може погрешно да насочи структурно подобни вътрешни компоненти (молекулярна мимикрия). Това разбиване на имунната толерантност след това би довело до вроден и придобит имунен отговор, който би се самоподдържал. В случай на дисфункция на регулаторните Т-клетки, които освен всичко друго предотвратяват автоимунитета, механизмът на разрушаване на хепатоцитите може да продължи. Последният се медиира в HAI от цитотоксични Т лимфоцити (CD8 + T), цитокини, секретирани от Th1 лимфоцити, моноцити, макрофаги, NK лимфоцити и активиране на комплемента. 7 Изглежда, че търсените автоантитела за диагностициране на HAI нямат патогенна роля.
Клинично представяне
Почти една трета от пациентите с HAI са безсимптомни, което може да допринесе за късното разпознаване на заболяването, в стадия на цироза в 25% от случаите. 8 Началото често е коварно, с наличие на неспецифични симптоми и признаци (астения, фебрилно състояние, липса на апетит, гадене, аменорея, обрив, артралгия предимно в малките стави) или свързано с увреждане на черния дроб (коремна болка, жълтеница, хепатомегалия, спленомегалия). Загуба на тегло и сърбеж са доста редки и говорят против HAI. Често това е хронично (> 3 до 6 месеца) повишаване на трансаминазите (ASAT, ALAT), което привлича вниманието на лекаря. По-рядко HAI може да се прояви като фулминантен хепатит (жълтеница, трансаминази> 1000 IU/l). 9
Свързани заболявания
В повече от една трета от случаите други възпалителни заболявания могат да бъдат свързани с IHA, като автоимунен тиреоидит, цьолиакия, улцерозен колит и ревматоиден артрит. По-рядко можем да открием и връзка с диабет тип 1, системен лупус еритематозус, смесен коннективит, синдром на Sjögren, системна склероза, хемолитична анемия, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, витилиго или полигландуларен синдром авто - тип 1 имунен.
Припокриващи се синдроми с други автоимунни чернодробни заболявания
При някои пациенти се наблюдават характеристики на HAI и признаци на холестатично заболяване с повишена алкална фосфатаза и/или билирубин. Обратно, може да се има предвид и клиника на първична билиарна цироза (PBC) или първичен склерозиращ холангит (PSC) с елементи на HAI. И в двата случая говорим за синдром на припокриване. Биопсията на черния дроб не винаги разграничава HAI от други автоимунни чернодробни заболявания. 12.13
Диагностична
Диагнозата на HAI се основава на клинични доказателства, серологични маркери, хистология и изключване на други заболявания, които могат да се проявят като хроничен хепатит или цироза. По-специално мислим за други автоимунни хепатопатии (PBC, CSP), вирусен хепатит, алкохолни, токсични (наркотици), както и някои наследствени заболявания (болест на Уилсън, дефицит на алфа-1 антитрипсин) (Таблица 1). HAI се класифицира в типове 1 и 2 според профила на откритите автоантитела.
Диференциални диагнози на автоимунен хепатит
Лабораторни изследвания
Лабораторните тестове често показват значително увеличение на трансаминазите (ASAT, ALAT). Билирубинът и алкалната фосфатаза обикновено са нормални или само леко повишени. 14 В противен случай трябва да се търси синдром на припокриване с PBC или PSC. Увеличение на гама глобулина се установява в 90% от случаите, с IgG 1,5-3 пъти над нормата при 85% от пациентите с HAI. Повишаването на гама глобулина се установява при всички хронични чернодробни заболявания, но най-често при по-ниски нива, отколкото при IHA. Механизмът включва намален клирънс от Kupffer клетки на антигени, доставени от порталната венозна система, което води до повишена експозиция в системната циркулация и на местата на производство на антитела. В резултат на това увеличението на IgG се дължи повече на чернодробното заболяване, а не обратното.
Имунологични маркери и класификация
Имунологичните маркери позволяват едновременно да се уточни диагнозата, да се оцени до известна степен прогнозата и да се класифицира HAI като тип 1 или 2 (Таблица 2). Не е установено обаче, че тези два вида са различни клинични или патологични образувания. Това разграничение се използва преди всичко за разграничаване на хомогенни серологични групи по време на клинични изследвания или за прогноза, като се знае, че резистентността към лечението е по-честа при тип 2. Освен това, в 10 до 25% от случаите, пациентите с HAI имат ниски или неоткриваеми нива на автоантитела . В миналото те бяха класифицирани под термина криптогенен хроничен хепатит. Тези пациенти имат идентична клиника и реагират на лечението подобно на HAI тип 1 и 2.