Автоантитела при диабет тип 1 - Trillium GmbH Medizinischer Fachverlag
Автоантитела при диабет тип 1
Прогнозата за диабет тип 1 може да се подобри чрез прилагане на инсулин, при условие че заболяването се диагностицира на ранен етап чрез определяне на специфични автоантитела. Особено при по-възрастните пациенти с по-бавно развитие на заболяването, разграничението между тип 1 и тип 2 е от съществено значение, за да не се пропусне краткият времеви период за ремисия.
Ключови думи: диабет тип 1, LADA, автоантитела на островни клетки
Захарният диабет тип 1 принадлежи към групата на автоимунните заболявания и въпреки че има същото име като захарен диабет тип 2, представлява напълно отделна клинична картина; следователно пациентите могат да страдат едновременно от двете нарушения. И двете заболявания имат хипергликемия като основен симптом и следователно могат да доведат до едни и същи "глюкотоксични" късни усложнения като ретинопатия, нефропатия и невропатия, ако терапията е незадоволителна.
При диабет тип 1 неправилното развитие на клетъчния имунен отговор води до унищожаване на произвеждащите инсулин β клетки на панкреаса; последицата е бърза и абсолютна зависимост от екзогенно доставения инсулин.
Този автоимунен диабет може да се появи на всяка възраст. При по-възрастните хора е известен още като LADA (Късно начало на автоимунен диабет при възрастни). Тъй като по-рано се предполагаше, че се среща предимно при деца и юноши, понякога в по-старата литература се споменава като „младежки диабет". Днес знаем, че много пациенти развиват диабет тип 1 след 35-годишна възраст Докато патомеханизмът е идентичен, болестта обикновено напредва по-бавно в напреднала възраст, така че може да бъде объркана с диабет тип 2.
Причините за автоимунния процес все още не са окончателно изяснени. Счита се, че генетичният компонент е сигурен, но е по-слабо изразен, отколкото при диабет тип 2. Тип 1 се наследява от един родител на дете с вероятност само 3-5%, докато тип 2 е 50%. Ако и двамата родители имат диабет тип 1, рискът нараства до 10-25%, а в случай на еднояйчен близнак от диабет тип 1, който първоначално не е засегнат, рискът от заболяването е 30-50%. В допълнение към наследствената предразположеност, влиянието на околната среда играе решаваща роля. Доказано е, че радиационните и вирусни заболявания (вируси на Коксаки и херпес), както и хранителни фактори, предизвикват погрешно насочване на имунната система.
Тъй като количеството на бета-клетките, първоначално присъстващи в панкреаса, е много по-голямо от необходимото за контрол на метаболизма, тяхното автоимунно унищожаване от Т-лимфоцитите първоначално няма осезаемо влияние върху контрола на кръвната захар и не причинява никакви други симптоми. Само когато над 80% от първоначалната β-клетъчна маса е унищожена, настъпва абсолютен дефицит на инсулин и, особено при юноши и млади възрастни, типичните симптоми на хипергликемия или кетоацидоза като жажда, повишено уриниране, слабост, умора и коремна болка.
Фаза на ремисия
Ако инсулиновата терапия започне бързо в този момент, β клетките могат да се регенерират за временен период от около 6 до 12 месеца. В днешно време се счита за сигурно, че непрекъснатата инсулинова терапия с цел поддържане на функцията на β-клетките възможно най-дълго помага в тази фаза на ремисия да има благоприятно прогностично влияние върху целия процес на заболяването и по-специално последващото развитие на последващо увреждане (Фиг. 1). Докато автоимунното унищожаване на β клетките при подрастващите се извършва за кратък период от няколко месеца до години, имунологичният процес значително се забавя в по-напреднала възраст.
Малко преди проявата има клинично изключително важен период, който се характеризира с факта, че останалата секреция на инсулин е достатъчна за стабилизиране на кръвната захар. Ако обаче има стресова ситуация с повишена нужда от инсулин, нивото на глюкозата се повишава.
Този период е само няколко дни до седмици за юноши и млади възрастни. Когато обаче нещата се забавят в напреднала възраст, тази ситуация може да продължи няколко години. На практика орален тест за толерантност към глюкоза (OGTT) при пациент с LADA може да покаже стойности, които съответстват на дефиницията на диабет тип 2 (нормална стойност на гладно и значително повишена 2-часова стойност с последващо бавно връщане към референтния диапазон). Следователно, пациентите с LADA могат да бъдат диагностицирани погрешно в практиката и след това първоначално да бъдат лекувани устно съгласно указанията от тип 2.
Фаталното при това погрешно преценяване е: Дори ако оралната терапия изглежда работи за няколко месеца, това претоварване на β-клетките е достатъчно, за да ги унищожи напълно. Резултатът е бърза и пълна зависимост от инсулин без шанс за ремисия. Тогава това има неблагоприятен ефект върху прогнозата на пациента по отношение на развитието на последващи усложнения [1] .
Тази ситуация се случва по-често, отколкото се очаква. Може да се покаже, че над половината от пациентите с диабет тип 1 се проявяват едва след 35-годишна възраст и че около 15-20% от онези, които са забележими с първичната диагноза "диабет" при семейния лекар всъщност го правят Имате автоимунен диабет [2] .
Определяне на автоантитела
Лабораторно медицинско решение на тази дилема е определянето на автоантитела, което обаче трябва да се проведе във фазата на безсимптомно разрушаване на β-клетки по време на развитието на диабет тип 1. Диагностиката на автоантителата играе централна роля при разграничаването между LADA и диабет тип 2.
Най-важните антитела при диабет тип 1 са цитоплазмени антитела на островни клетки (ICA), автоантитела срещу инсулин (IAA), антитела срещу глутамат декарбоксилаза (GAD65), антитела срещу тирозин киназа IA-2 (IA-2A) и антитела срещу цинк Транспортер-8 [3]. Островните клетки Ab често са първите, които се откриват във фазата на проява при юноши (разпространение 60–90%). Днес обаче тяхната стойност се оценява все по-малко от другите β-клетъчни антитела.
Най-информативното за откриване на пациенти с LADA е появата на антитела срещу GAD65. Те се срещат и при по-възрастни пациенти с високо разпространение (приблизително 80%) и остават откриваеми по-дълго от всяко друго β-клетъчно антитяло в хода на заболяването [4]. Следователно те могат да потвърдят автоимунен диабет дори години след началото на заболяването.
Скрининг и диагностика
Днес автоантителата GAD65 са от най-голямо значение за скрининга и диференциалната диагноза на LADA и диабет тип 2 днес. Положителните находки потвърждават наличието на автоимунен процес, отрицателните находки го изключват с голяма степен на вероятност, но не напълно.
Ако резултатът е отрицателен, могат да се определят и други антитела срещу островни клетки или инсулин за подобряване на чувствителността. Появата им частично зависи от възрастта. IA-2 антитела срещу тирозин фосфатаза в мембраната на островните клетки е по-вероятно да бъдат открити при юноши. Инсулиновите антитела се използват за оценка на риска от развитие на диабет при малки деца. Тяхното определяне при инсулинова терапия няма смисъл, тъй като тогава не е възможно разграничение между антитела срещу екзогенен и ендогенен инсулин.
ZnT8-Ab показват добра (отрицателна) корелация с масата и остатъчната функция на β-клетката и могат да бъдат открити, без нито едно от другите установени специфични за диабета автоантитела да е положително (25-30% от случаите). Допълнителното им определяне увеличава общата чувствителност на диагностиката на антитела при диабет тип 1 до над 90% [5] .
Развитието на специфични за диабета автоантитела вече може да бъде демонстрирано по време на безсимптомната фаза на развитие на автоимунен диабет. Общият скрининг, например при ученици, няма смисъл, стига да не могат да се вземат ефективни мерки за предотвратяване на болестта.
В допълнение към определянето на класическите лабораторни параметри на диабета (кръвна захар, HbA1c, инсулин, С-пептид), определянето на антителата GAD65 позволява да се потвърди диагнозата LADA, което трябва да доведе до незабавна инсулинова терапия, за да се прогнозира развитието на късни усложнения предварително за да може да се влияе благоприятно. По този начин може да се избегне ненужната орална терапия, която води до преждевременно пълно унищожаване на β клетките. За съжаление този подход, който е важен за дългосрочната прогноза, все още не е получил широко приложение в медицинската практика в Германия.