Аваскуларна некроза на главата на бедрената кост

Аваскуларна некроза (или остеонекроза или исхемична некроза) може да възникне във всяка кост и е следствие от временна или постоянна загуба на кръвен поток на това ниво.

Асептична некроза на главата на бедрената кост (или аваскуларна некроза на главата на бедрената кост - NACF) е най-честата локализация на остеонекроза и първоначално е безсимптомна, което води до унищожаване на коксо-бедрената става с необходимостта от операция, така че ранната диагностика е от съществено значение. (1, 5, 9)

Епидемиология

Годишно има 20 000-30 000 нови случая на асептична некроза на главата на бедрената кост. Пиковата честота е през 3-то, 4-то и 5-то десетилетие от живота, с по-често участие на мъжете. (1, 8)

етиология

Аваскуларна некроза на главата на бедрената кост могат да бъдат първични (идиопатични-20-40% от случаите), когато не са идентифицирани нито една от вторичните и вторичните причини (най-честите вторични причини са консумацията на алкохол 20-40% и кортикостероидната терапия 35-40% от случаите).

причини втори на асептична некроза на главата на бедрената кост са:

Патогенеза

Факторите, участващи в патогенезата на асептичната некроза на главата на бедрената кост, са съдови и извънсъдови.

Съдови фактори включва артериална циркулация и венозна циркулация. Артериалната циркулация на главата на бедрената кост е от терминален тип с лоша колатерална циркулация, така че нейното засягане чрез травма, васкулит, вазоспазъм и др. увеличава риска от остеонекроза. Също така, намаленият кръвен поток може да бъде причинен от интраартериални фактори като микроемболи, които могат да възникнат в случай на полицитемия (тромбоемболия), консумация на алкохол (мастна емболия) или синдром на декомпресия (газова емболия). Участието на венозната циркулация в патогенезата на заболяването е чрез забавяне на венозния поток и застоя на кръвта с намалена тъканна оксигенация.

Екстраваскуларни фактори те са вътрекостни и извънкостни. Вътрекостните фактори повишават интрамедуларното налягане, причинявайки синдром на отделението на главата на бедрената кост; тези фактори включват хипертрофия на адипоцитите, последваща терапията с кортикостероиди, натрупване на възпалителни клетки, хроничен алкохолизъм чрез директен токсичен ефект върху остеогенните клетки; Недостигът на витамин D може да усили костните промени в контекста на повишеното интрамедуларно налягане. Извънкостните фактори причиняват повишаване на вътреставното налягане в тазобедрената става с компресия на епифизарните съдове. (1, 4, 10)

Диагностична

Клинична

история е отрицателен в ранните стадии, пациентът е асимптоматичен и след това предоставя информация за характеристиките на болката, която обикновено е първият симптом (описва се като дълбока, периодична болка с прогресивно влошаване, която може да излъчва в перинеума и вътрешната част на бедрото вдигане на тежести). Анамнезата също така предоставя информация за възможната етиология.

Физическо изследване първоначално е нормално в по-късните етапи да се идентифицират признаци на дисфункция на ставите като накуцване, намален обхват на движение, както активни, така и пасивни, особено при флексия, отвличане и вътрешна ротация; може да присъстват и неврологични дефицити на засегнатия долен крайник и положителен знак на Тренделенбург. В напредналите стадии може да присъства регионална деформация и мускулна атрофия. (1, 4, 8, 9)

параклинично

Рентгенография на тазобедрената става не идентифицира промени в етапи 0 и 1. В по-напредналите стадии има промени като намалена костна плътност, остеосклероза, колапс на главата на бедрената кост и др.

Компютърна томография (CT) се използва за оценка на промените, идентифицирани на рентгеновата снимка на бедрото. В началните етапи (0 и 1) той е по-чувствителен от рентгенографията, но по-малко чувствителен от ядрено-магнитен резонанс.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) това е най-чувствителният образен метод и представлява златният стандарт за диагностика на аваскуларна некроза на главата на бедрената кост. Неговите предимства са идентифицирането на лезиите в асимптоматичните стадии, точната класификация в съответния стадий, добрата разделителна способност за меките тъкани, оценката на отговора на лечението.

Позитронно-емисионна томография (SPECT) използва се като алтернатива на ЯМР, когато не може да се извърши или когато резултатите са неубедителни.

сцинтиграфия идентифицира реактивната зона, заобикаляща некротичната зона, като централна хипокаптерна зона, заобиколена от хиперкаптираща зона (знак за поничка или студено горещ знак). Този метод има ниска специфичност, този образ може да се появи и при други заболявания като остеоартрит или възпалителен артрит.

Костна биопсия не се използва рутинно, тъй като ядрено-магнитен резонанс е достатъчен за диагностика. (1, 7, 8, 10)

Диференциална диагноза

остеопороза
остеоартрит
синовит
епифизарна дисплазия
стрес фрактура на епифизата
остеомиелит
неоплазия
хемангиом
синдром на оток на костния мозък (1, 9)

Класификация

Първоначално асептичната некроза на главата на бедрената кост е класифицирана от Liver and Arlet на 4 етапа въз основа на рентгенографски аспекти. По-късно Hungerford и Lennox, с появата на MRI, добавят етап 0.

Етап 0 (предклиничен, прерадиологичен) - пациентът е асимптоматичен, рентгенологичният вид е нормален, ЯМР идентифицира областта на некроза
Етап 1 (предрадиологичен) - пациентът е симптоматичен, рентгенологичният вид е нормален, докато ЯМР и сцинтиграфията идентифицират зоната на некроза. Хемодинамичните тестове идентифицират повишаване на интрацефалното медуларно налягане.
Етап 2 - настъпват очевидни рентгенологични промени като деминерализация на костите (остеопороза или костни геодези) и по-късно субхондрална остеосклероза, така че главата на бедрената кост придобива „оцветена“ външност. В предно-страничната област на главата на бедрената кост има лентикуларна зона - изображение на "яйчена черупка", представляващо зоната на остеонекроза.
Етап 3 - се появява колапсът на субхондралната кост - знакът на полумесеца.
Етап 4 - настъпват напреднали предсърдни промени - вторична коксартроза (мислене на ставното пространство, субхондрални геоди, остеофити). (1, 3, 9, 10)

Еволюция без лечение

Процесът на оздравяване на остеонекроза не е ефективен, като възстановителният капацитет на организма е надвишен от процеса на клетъчна смърт, лезиите се развиват и определят за около 2 години функционалната неспособност на тазобедрената става. (1, 2, 9)

Лечение

Профилактика на NACF състои се:

ограничаване на консумацията на алкохол
поддържане на нормална липидемия и холестерол
мониторинг на пациенти на лечение с кортикостероиди

Консервативно лечение

Консервативно лечение може да бъде полезен в ранните етапи и включва:

Фармацевтично лечение:

лечение със статини - подобрява притока на кръв чрез намаляване на вискозитета на кръвта и има защитен ефект при пациенти, подложени на кортикостероидна терапия; те са особено полезни при профилактика
бисфосфонати (алендронат) - могат да намалят прогресията на заболяването, като инхибират активността на остеокластите, намалявайки риска от колапс на субхондралната кост
нестероидни противовъзпалителни лекарства (ибупрофен, напроксен) - намаляват болката и възпалението
антикоагуланти (еноксапарин) - предотвратяват съдовата тромбоза и подобряват притока на кръв; са особено полезни при пациенти с коагулопатии
вазоактивни агенти (простациклин) - подобрява притока на кръв чрез вазодилататорния ефект; те са особено полезни в началните етапи.

Лечение без лекарства:

хипербарна кислородна терапия - намалява локалната исхемия и отоци, увеличава оксигенацията на тъканите
екстракорпорална шокова терапия (ESWT) - намалява локалния оток, подобрява оксигенацията на тъканите, индуцира ангиогенеза, намалява болката и е показана в ранните етапи
пулсираща електромагнитна терапия - електрическата стимулация или чрез кожни електроди, или чрез директно прилагане по време на операция може да стимулира остеогенезата и ангиогенезата.

Хирургично лечение

декомпресия на гръбначния мозък - намалява болката чрез понижаване на вътрекостното налягане, подобрява притока на кръв, стимулира ангиогенезата и остеогенезата, намалява болката. Той е показан в началните етапи, преди колапса на главата на бедрената кост.
присаждане на кост - включва използването на присадка на костна присадка (алотрансплантат, аутотрансплантат или изкуствена присадка) за възстановяване на наранявания на бедрената глава
остеотомия - включва ремоделиране на костите с цел намаляване на натиска върху главата на бедрената кост
тазобедрена артропластика - подмяна на тазобедрената става с изкуствена (хемиартропластика - подмяна на главата на бедрената кост или тотална артропластика на тазобедрената става - подмяна както на главата на бедрената кост, така и на котилоидната кухина). Показан е при пациенти с напреднали лезии или колапс на главата на бедрената кост. (1, 2, 6, 8, 10)