Атака подобно задух Какво ще стане, ако няма астма
Кочула, Андреас Ремберт; Кен, Клаус
В случай на неясен задух, който не реагира на терапия за астма, съответстваща на насоките, на ранен етап трябва да се обмисли периодично функционално дихателно разстройство. Специалните дихателни стратегии са достатъчни, за да осигурят облекчение на засегнатите.
Ако пациентът докладва в хода на анамнезата за внезапни, заплашителни пристъпи на диспнея, лекуващият лекар ще мисли основно за бронхиална астма в диференциалната диагноза. Въпреки това, в допълнение към класическите симптоми на астма, в ежедневната практика не рядко се срещат и други видове внезапно дихателно разстройство, причинено от така наречените функционални дихателни нарушения. Сред тях „дисфункцията на гласните струни“ (VCD), тоест парадоксалните затварящи движения на гласните гънки, играе най-важната роля.
Под това се разбират остри пристъпи на диспнея с предимно инспираторно, стресиращо дишане. Те често могат да доведат до масивни симптоми на задушаване, които от страна на пациента често са придружени от страх от смъртта. Препятствието пред дишането се усеща в областта на гърлото и самоограничаващите се припадъци обикновено продължават 1-2 минути.
В момента се обсъжда преименуване на термина VCD на „индуцируема ларингеална обструкция“ (ILO), което според нас е неправилно по отношение на съдържанието, тъй като ILO представлява само подгрупа от типичния за VCD задух, предизвикан изключително от физически стрес (1). Тъй като терминът VCD (2) често се разбира погрешно в областта на УНГ в смисъл на дрезгавост, би било желателно общоприетото определение с разбиране на заболяването, което отчита сложността и разнообразието на основните причини, както и променливите клинични характеристики на VCD носи.
Погрешно тълкувано като астма, започването на антиастматична терапия при VCD не трябва да има ефект. Поради постоянните симптоми на респираторен дистрес, терапията след това често се ескалира допълнително с включването на системни кортикостероиди, което в миналото често е довело до обезсилване на странични ефекти поради разочароващата терапия на астмата.
На фона на скорошно проучване в САЩ, според което диагнозата на лекаря за бронхиална астма в зряла възраст е била неправилна в до 33% от случаите (3), изглежда разумно и необходимо да се постави под съмнение симптома на задух по подобен подробен начин, както при Често се срещат и субективно изпитваните болки в симптомите. Това е особено вярно, ако терапията не е ефективна.
Честота/вид на събитието
Няма надеждни данни за честотата на оплакванията от VCD. Може обаче да се приеме, че 5–30% от пациентите с астма (4–7), особено тези, чиято астма не може да бъде повлияна терапевтично или само неадекватно (2), имат VCD самостоятелно или в комбинация с типична астма.
Резултатите от нашето собствено проучване на въпросника дори предполагат, че VCD се среща много по-често в ежедневната клинична практика. Най-малко 4% от 1323 респонденти заявяват, че имат чисто VCD задух. В допълнение, комбинация от класически симптоми на астма и типична за VCD диспнея е установена при 2% (8) (Фигура 2).
В шведско проучване в Упсала, основано на въпросник за диспнея, произволно избрана част от респондентите със и без диспнея при натоварване са поканени на тест за ергометрия според собствената им информация. По време на тренировка пациентите бяха изследвани за бронхоконстрикция, предизвикана от упражнения (EIB), и чрез ларингоскопия за индуцирана от упражнения ларингеална обструкция (EILO). Независимо от пола, изследваните лица показват разпространение от 19,2% за ЕИБ и 5,7% за EILO (9).
В литературата има последователни индикации, че VCD се среща преференциално при млади жени (10), без засега да е намерено правдоподобно патофизиологично обяснение.
Освен това отново и отново се постулира връзка между VCD и професионална медицинска среда. Нашите собствени разследвания не подкрепят последното, традиционно схващане.
Клинична картина на VCD
Самото познаване на тази клинична картина дава възможност на лекаря веднага да мисли за тази конкретна форма на интермитентна диспнея, когато я описва по съответния начин.
В резултат на това индикации за наличие на VCD могат да бъдат намерени дори и без апаратни изследвания, тъй като задухът на вдишване, който трае съвсем кратко, се преживява като самоограничаващ се и свързан с врата, не трябва да се класифицира предимно като астма. Пристъпите на кашлица също често се срещат като спусък за симптомите на VCD (11).
Важно е самият пациент да бъде включен в диференциално-диагностичната работа, тъй като само той сам може подробно да опише вида и качеството на своя опитен задух. Пациентите с VCD могат да бъдат намерени относително ясно в „концепцията за болестта“, ако се зададат правилните въпроси (клетка „Важни въпроси“.).
Проблематично е, че VCD обикновено избягва диагностичния достъп, тъй като припадъците не могат да бъдат задействани целенасочено и обикновено се случват само извън възможностите за медицински преглед с много кратка продължителност. По този начин медицинската история е най-важният диагностичен инструмент. Самостоятелно направените (смарт телефони) видеоклипове с остри пристъпи на диспнея могат да подпомогнат целенасочено диагностичния процес, тъй като това прави сравнително лесно тези мимолетни симптоми да бъдат разбираеми и интерпретируеми.
Подобно, но с различни симптоми е подобно на VCD ограничение на дишането при спортисти в контекста на максимално физическо натоварване.По причини, които все още не са изяснени, това води до прекомерно аддукция на гласните струни със стридор дишане, което причинява и непропорционален дихателен капацитет. С края на упражнението задухът бързо спира. Специално заучените дихателни стратегии с максимално дишане дават възможност дори на елитни спортисти да продължат успешно кариерата си.
Тази форма на задух, зависим от упражненията, трябва да се разграничи от типичната „индуцирана от упражнения астма“ (EIA), при която диспнеята обикновено се появява около 5–8 минути след кратко натоварване и продължава след края на натоварването. В случай на продължително усилие като джогинг, тази форма на задух се преживява като временно затруднено дишане по време на бягане, което след това бавно се ограничава отново в хода на бягането (феномен на преминаване).
Възможна патогенеза на VCD
В допълнение към дразненето, причинено от "капка след носа" (PND), симптомите на рефлукс в областта на ларинкса (ларингофарингеален рефлукс, LPR) в смисъл на ларингеална хиперактивност се обсъждат като причина. По-ранното мнение, че това е предимно или дори изключително психосоматична клинична картина, според нас е напълно погрешно, тъй като VCD е по-скоро класическа клинична картина на реактивна „соматопсихична“ загриженост. Повтарящите се, максимално застрашаващи и диагностично необясними респираторни страдания, които не могат да бъдат адекватно повлияни терапевтично, неизбежно водят до страх, паника и масивна несигурност при повечето засегнати.
Диагностично, VCD е заболяване, което е трудно да се докаже поради кратката продължителност на атаките и липсата на възпроизводимост. В допълнение към фината анамнеза за затруднено дишане (каре „Важни въпроси.“), Обработката на констатациите на белодробната функция играе важна роля.
Като индикация понякога има ограничение на потока в кривата поток-обем в средната и късна фаза на вдъхновение (Фигура 1, Б). В допълнение, съотношението на MEF50 към MIF50 (среден екс- или инспираторен поток при 50% от жизнената способност) (Фигура 1, С) може да бъде ориентировъчно.
В случай на телесни плетизмографски измервания, понякога могат да бъдат записани типични цикли на съпротивление на дихателните пътища, които са били наклонени надясно на вдишване.
Официалният спад на FEV1 във VCD не се дължи на препятствие, а по-скоро на намален жизненоважен капацитет.
Има смисъл да се анализират белодробните функции надлъжно по отношение на измененията, които са типични за астмата. Ако те не бъдат открити или ако има индикации за ограничен поток в средната и късна фаза на вдъхновение, това може да се разглежда като индикация за дисфункция на ларинкса и би трябвало да доведе до по-нататъшни изследвания в подходяща институция. Ларингоскопията, която е доразвита в нашата институция по смисъла на ендоергоспирометрия (изображение/снимка), трябва да се разглежда като диагностичен златен стандарт. Ограниченият дихателен поток в спирометрията и посоката на движение на гласните струни са показани едновременно (Фигура 1, А), така че типичното ограничение на потока на VCD може да бъде приписано на причината.
В контекста на ендоскопията, предизвикващи дразнители като парфюм, цигарен дим, химико-физически стимули или физически стрес могат да бъдат използвани за предизвикване на типична за VCD атака на дихателен дистрес.
Ако това успее, е много важно да се визуализират и обяснят промените за пациента ендоскопски и от гледна точка на белодробната функция на монитора, така че те да могат да съгласуват ендоскопския образ със степента на преживения дихателен дистрес. Ако това успее, като правило засегнатото лице автоматично се уплашва много, което след това проправя пътя за решаване на проблеми с дихателната физиотерапия.
Важно е да се подчертае, че симптомите на VCD не винаги могат да се задействат дори при условия на интензивна провокация, така че VCD е само доказателство - а не диагноза за изключване. При липса на диагностични доказателства с пациента трябва да се има предвид вероятността от VCD.
В скандинавския регион УНГ лекарите и педиатрите предпочитат ларингоскопия по време на тренировка („непрекъсната ларингоскопия по време на тренировка“, CLE). Тук обаче липсва сигналът за белодробна функция, който се събира едновременно, което предоставя допълнителна важна информация и може значително да подпомогне диагнозата. Според авторите фактът, че се използва само физически стрес като спусък, ограничава стойността на този диагностичен метод, тъй като де факто се записва само подгрупата на стрес-индуцирани ларингеални обструкции.
ДД при тежка астма
Разграничаването от истинската тежка астма е и остава трудно за експерта по астма. Диагнозата на резистентна на терапия бронхиална астма трябва да бъде запазена за цялостна диференциална диагностична преоценка за период от 6 месеца от специалист по астма (12). Важно е да се изясни дали причината е тежка астма или по-скоро тежък пациент с астма с ниско съответствие на терапията и/или трудна психосоциална среда (13).
Ако е налично измерване на NO във въздуха с издишване (азотен оксид), повишената стойност може да показва съвпадащ, неадекватно третиран астматичен компонент.
Нормалните стойности на NO без стероидна терапия, от друга страна, говорят повече срещу астмата (14).
Обратно, VCD представлява възможен подкомпонент ("лечима черта"), който да се разглежда при трудна астма (15).
Терапия без лекарства!
Терапията се състои предимно от дихателни стратегии, които предотвратяват допълнителното засилване на аддукцията на гласните струни, когато вдъхновението е ограничено чрез още повече усилие. По-скоро пациентът трябва да се научи да изпълнява спокойни, внимателни дихателни маневри („отпуснато дишане в гърлото“). Например, дишането, което е чисто диафрагмално по време на атака, може да доведе до незабавно подобрение на диспнеята. Ако пациентът преживее, че самият той може да намали или премахне задуха си чрез промяна на моделите на дишане, е предприета основната терапевтична стъпка (16, 17).
Тази клинична картина на VCD не изисква лекарствена терапия.
Тъй като обаче 50–60% от пациентите (2) вероятно съвпадат с бронхиална астма, е необходимо да се изясни колко интензивно трябва да бъде действителното лечение на астма. Често вече съществуващите, ескалирани антиастматични терапии, включително системни кортизони с високи дози, обикновено могат да бъдат постепенно редуцирани под строг клиничен и белодробен контрол, докато се появят истински симптоми на астма. В случай на дихателен дистрес, който може да бъде проследен само до VCD, терапията с лекарствена астма може да бъде напълно прекратена без последствия.
Таблицата предоставя прагматична, клинично ориентирана помощ за разграничаване между бронхиална астма и VCD.
- В случай на неясна задух, която, възприемана като астма, не реагира адекватно на астматичната терапия, съобразена с насоките, трябва да се обмисли рано, че интермитентните функционални дихателни нарушения - например в смисъла на VCD - могат да бъдат причина.
- Самото познаване на това заболяване позволява на лекуващите лекари да подозират този проблем на ранен етап, което в много случаи спасява засегнатите от разочарование, тъй като неефективна, но често странична терапия на астма, включително системни стероиди с всички известни късни увреждания.
- Авторите не познават нито едно заболяване, при което обяснителна и обяснителна диагноза, както и специалните дихателни стратегии, които трябва да се научат за засегнатото лице, могат да направят по-рано неконтролируемо, сериозно преживяно болестно явление толкова впечатляващо разрешимо, колкото е възможно с VCD. ▄
Професор доктор. мед. Андреас Ремберт Кочула
Професор доктор. мед. Клаус Кен
Университет Филипс в Марбург, Немски център за изследване на белите дробове (DZL); Хубава клиника Berchtesgadener Land,
Специализиран център по пневмология, Schnau am Königssee
Конфликт на интереси:
Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.