Aspergillus инфекция; подходи към неговата диагностика и лечение
В практиката на лечение на аспергилоза лекарите често със закъснение получават сериозни доказателства, че пациентът има това заболяване. Въз основа на предположенията за аспергилоза, особено при имунодефицитни пациенти, е необходимо да се предпише противогъбична терапия; в противен случай за такъв пациент е възможна непоправима ситуация.
Съотношението на доказателствата за препоръки за лечение на аспергилоза и тяхното определение е следното: ако необходимостта от препоръки за лечение на аспергилоза е доказана в поне едно рандомизирано контролирано проучване, това се показва от първата степен на качество на доказателствата (I), с втората степен (II) трябва да има поне в едно клинично изпитване без рандомизация, кохорта или контролирано аналитично проучване на всеки отделен случай (и в повече от един център), множество наблюдения или драматични резултати от неконтролирани проучвания; третата степен на качество на доказателствата (III) са показанията на добре познати специалисти въз основа на резултатите от клинични изпитвания, описаните данни или доклади на експертни комисии.
При инвазивна белодробна аспергилоза е препоръчително да се продължи лечението до пълното унищожаване (ликвидиране) на патогена и намаляване на обратимите предразполагащи състояния (B III).
При тежки и животозастрашаващи случаи на инвазивна аспергилоза интравенозният амфотерицин В е стандартът на грижа; в случай на нефротоксичност на AMV се предписват липидни форми на AMV - амбизом или абелсет, които трябва да се използват първоначално, ако пациентът (ите) имат нарушена бъбречна функция или те (лекарства) трябва да се комбинират с други нефротоксични лекарства.
Естествено е да се очаква, че резултатите от лечението ще бъдат по-надеждни, ако е известно, че чувствителността на патогена към антибиотика е тествана. инвитро, и се оказа относително висока. Въз основа на нашите собствени и литературни данни, диапазонът на чувствителност A. fumigatus е в диапазона от 0,25-2 μg/ml (минимални инхибиторни концентрации - MIC за 58 щама) и MIC90 = 5 μg/ml, за A.flavus (24 щама) - MIC = 0,25-4 μg/ml, MIC90 = 5 μg/ml; минималната фунгицидна концентрация (MFC90) е 5 μg/ml (за двата вида и едни и същи щамове) [61].
Независимо от това, ефективността на лечението на инвазивна аспергилоза с лекарства с амфотерицин В достига средно 35-36,5% (с диапазон от 12-14% до 82-83%), което зависи от естеството и обема на гъбичната инфекция на тялото, наличието или отсъствието на неутропения, времето за наблюдение и други показатели.
При инвазивна аспергилоза също се предписва итраконазол [62], към който аспергилусът е податлив. Неговите MIC и MIC90 за 40 щама A. fumigatus са 0,025 → 16 и 0,5 μg/ml, съответно (MFK90 = -10 μg/ml), и за 24 щама A. flavus - 0,25-2 и 2 μg/ml, съответно (MFK90 = 5 μg/ml).
Итраконазол е полезна алтернатива на AMV за инвазивна аспергилоза при пациенти със стриктно спазване на медицинските препоръки.
Необходимо е да се вземат предвид следните данни във връзка с това лекарство:
Не прилагайте с итраконазол астемизол, перорален мидазолам, пимозид, терфенадин, триазолам, хинидин.
Намаляват значително бионаличността на индуциращи ензима итраконазол лекарства - изониазид, карбамазепин, рифабутин, рифампицин.
Потенциалните инхибитори на цитохром P3A4 (индинавир, кларитромицин, ритонавир) могат значително да увеличат бионаличността на итраконазол.
Итраконазол може да инхибира метаболизма на такива лекарства, чийто обмен in vivo се извършва с участието на семейството на цитохром 3А. Това може да бъде придружено от увеличаване и/или удължаване на тяхното действие, включително странични ефекти.
Известни схеми за лечение на различни форми на аспергилоза са дадени в [62].
Кога остра инвазивна аспергилоза назначават: AMV - 1-1,5 mg/kg телесно тегло на ден, Ambisom - 3-5 mg/kg/ден или повече, Abelset - 5 mg/kg/ден, Amphocyl - 3-4 mg/kg/ден (нагоре до 6 mg/kg/ден) или итраконазол per os - 400-600 mg/ден в продължение на 4 дни, след това 200 mg два пъти дневно.
Те също прибягват до хирургично отстраняване на лезията в някои случаи на инвазивна белодробна аспергилоза, главно с централно разположена лезия близо до медиастинума, когато е възможно масивно кървене [63].