Аспекти на хранителната интервенция при хроничен алкохолен хепатит - Румънски вестник по медицина
Аспекти на хранителната намеса при хроничен алкохолен хепатит
Ръководител на работата. унив. Д-р Anca Pantea Stoian1,3, доц. Д-р Камелия Диакону 1,4, доц. Д-р Andrian Suceveanu 2,5, доц. Д-р Андра Юлия Сучевяну 2,5, проф. Унив. Д-р Кристиан Серафинчану1,3
1 Университет по медицина и фармация „Карол Давила“ Букурещ, Румъния, 2 Медицински факултет, Университет „Овидий“, Констанца, Румъния, 3Dдиабет, хранене, метаболитни заболявания, 4 Вътрешна медицина и кардиология, 5 Гастроентерология
Постъпило: 15.07.2018 г. • Прието за публикуване: 29.08.2018 г.
Чернодробната болест е истински глобален проблем за общественото здраве в настоящия контекст. Хроничната консумация на алкохол може да доведе до появата на хроничен алкохолен хепатит и алтернативно до недохранване. Хранителната интервенция при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване има важна роля за профилактика и лечение на недохранване, като нейното присъствие е отрицателен прогностичен фактор за заболеваемост и смъртност.
Ключови думи: алкохолно чернодробно заболяване, алкохол, хранене, цироза, недохранване, хранителна оценка
МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА
Клинични уроци
Аспекти на хранителната намеса при хроничен алкохолен хепатит
Чернодробните заболявания представляват истински глобален проблем на общественото здраве в настоящия контекст. Хроничната консумация на алкохол може да доведе до появата на хроничен алкохолен хепатит и от своя страна до недохранване. Хранителната намеса при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване играе важна роля за профилактика и лечение на недохранване, като нейното присъствие е отрицателен прогностичен фактор за заболеваемост и смъртност.
Ключови думи: алкохолно чернодробно заболяване, алкохол, хранене, цироза, недохранване, хранителна оценка
Въведение
Напоследък хранителната медицинска намеса (НХД) става все по-важна като неразделна част от терапевтичното отношение както при остра, така и при хронична патология. Терминът НИЗ е общ термин, който като цяло включва оценка на хранителния статус, разработването на персонализирани хранителни препоръки според всяка патология, както и интегрираното хранително образование на пациента. Следователно, MNT може да заема централно място в терапевтичното отношение, ефективността на прилагането му може да зависи от неговия успех, неуспеха на еволюцията и прогнозата на всяко заболяване. Дори хранителната оценка сама по себе си е прогностичен фактор, който все повече се използва при цялостната оценка на пациента и оценката на заболеваемостта и смъртността. Хранителната оценка се извършва от специалисти, диабетолози, но в същата степен може да бъде извършена от семейни лекари, лекари от други специалности или диетолози.
Чернодробната патология, остра или хронична, има полза в този контекст от хранителната оценка, но също и от прилагането на НИЗ, като основна цел е недохранването. Въпреки че клиничното хранене и хранителната намеса заедно с метаболитната оценка обикновено не се прилагат и няма точни стандарти в това отношение, недохранването е важен аспект в съвременната медицинска практика по отношение на чернодробната патология, особено хроничната. Проведените до момента клинични изпитвания не предоставят последователни данни, единственият консенсус в тази област е този, разработен от ESPEN (1).
Епидемиология
Чернодробната болест е истински глобален проблем за общественото здраве в настоящия контекст. В световен мащаб хроничното чернодробно заболяване (CLD) е подценено, като приблизително 844 милиона пациенти с CLD и повече от 2 милиона умират годишно по света (2). В Европа хроничният алкохолен хепатит (ALD) -12% и безалкохолният мастен черен дроб (NAFLD) 17-46% имат повишено разпространение и са данни, които предполагат по-висока честота както на NAFLD, така и на неалкохолен стеатохепатит (NASH). Това се дължи на факта, че както NAFLD, така и NASH се подценяват, малко се знае за личната история на пациента за увреждане на черния дроб и по-специално няма "златен стандарт" за активен скрининг. Трансплантацията на черен дроб е ефективна, но и скъпа терапевтична опция, в САЩ над 41 000 пациенти са се възползвали от чернодробна трансплантация между 1990-2000. Над 54% от тях са имали свързана с ALD чернодробна цироза и 12,5% ALD (3, 4, 5).
В този епидемиологичен контекст и особено поради факта, че тази патология може да бъде предотвратена и лечима (CHB, CHC, ALD, NASH, NAFLD), са необходими спешни действия, насочени както към превенцията, така и към ранната диагностика и терапевтичното управление. Основният дезидерат е както скринингът на чернодробни заболявания сред общата популация, така и на ранните усложнения, инсталирани.
патофизиология
От метаболитна гледна точка черният дроб може да се счита за една от централните метаболитни станции, на това ниво протичат над 500 процеса. Една от основните му метаболитни роли е интегрирането на протеиновия и мастния метаболизъм на въглехидратите. От друга страна, функцията му да съхранява и активира много витамини и минерали, превръщането на амоняка в урея, както и решаващото му значение в метаболизма на стероидите, го правят незаменим в общия метаболитен цикъл. Метаболитният субстрат при хронични чернодробни заболявания има за основен елемент инсулиновата резистентност. По този начин се засягат както транспортните механизми на глюкозата, така и нейното съхранение в скелетните мускули. Оборотът на протеини е нормален или увеличен и се присажда с увеличаване на катаболизма, а метаболизмът на липидите се характеризира с нарушение на метаболитния клирънс и липидното окисление в тясна зависимост от степента на увреждане на черния дроб.
При пациенти с ALD недохранването е основният израз на чернодробно увреждане поради дългосрочна прекомерна консумация на алкохол. Първоначалното увреждане при над 90% от употребяващите хроничен алкохол е затлъстяване на черния дроб, само 35% от тях също имат чернодробно възпаление и 20% от тези пациенти ще прогресират до чернодробна цироза (6). Редица проучвания при хоспитализирани пациенти с ALD показват, че тежестта на протеиново-калоричното недохранване е свързана със степента на увреждане на черния дроб и е свързана с повишен риск от смъртност (7).
Недохранването се определя като загуба на скелетна мускулна маса и мастна тъкан поради променен енергиен метаболизъм, състояние, което може да влоши недохранването до глад. Саркопенията е изключителната загуба на скелетна мускулна маса и е компонент на недохранването. Недохранването е налице при 20-90% от пациентите с хронично чернодробно заболяване и 70% от тях имат саркопения.
Общи принципи на медицинската хранителна интервенция при чернодробни заболявания
Процесът на хранене (NCP), както е дефиниран от Американската диетична асоциация (ADA), е глобална концепция, чрез която диетолозите оценяват хранителния статус, разработват и прилагат препоръки за хранителна терапия въз основа на съществуваща патология, така че осигуряване на безопасността и качеството на оптималното хранене на пациентите както при остро, така и при хронично страдание (8).
NCP се състои от 4 етапа: хранителна оценка, хранителна диагноза, хранителна намеса и хранителен мониторинг.
Черният дроб играе важна роля в метаболизма на хранителните вещества и хранителните дисбаланси могат да доведат до неблагоприятна еволюция на основното заболяване. По-специално, тези аспекти се влошават, когато функцията на черния дроб също е засегната.
Има поне две основни хранителни нагласи към свързаните с топлината заболявания (LD). От една страна, хранителната намеса при остри чернодробни заболявания (вирусен хепатит) цели ранно възстановяване на състоянието на чернодробната функция и избягване на ранното недохранване, а от друга страна, хранителна нагласа при хронични заболявания (NAFLD, NASH, ALD, CH) или трансплантация чернодробно заболяване включва дългосрочно управление на хранителната интервенция, като основната цел е да се коригира недохранването (9).
Методите за хранителна оценка ще бъдат предмет на друга статия поради сложността на тези маневри. В момента обаче хранителната оценка се състои в измерване на обиколката на ръката, кожната гънка, силата на сгъване, определена с динамометър, определянето на телесния състав с биоимпеданс, но също така и биохимични определяния, като оценка на азотния баланс, плазмения албумин, креатинин, урея чернодробни ензими, билирубин, фактори на съсирването.
При оценката на мускулната маса се използват по-сложни и скъпи методи: двойна рентгенова абсорбция (DEXA), плетизмография, ултрасонография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.
При пациенти с ALD, поради хроничната консумация на алкохол, която предизвиква недохранване, почти цялото количество калории се получава от консумацията на алкохолни напитки в ущърб на храната. 1 g алкохол осигурява 7,1 Kcal и 1 g въглехидрати само 4,1 Kcal. Следователно алкохолът се превръща в основен източник на енергия. Освен пряката роля на хепато токсичен, алкохолът има отрицателен ефект върху белтъчно-калоричния метаболизъм. Алкохолът инхибира чернодробния протеинов синтез, протеиновия синтез за скелетни мускули, протеиновия синтез с роля в имунната защита, повишава чревната пропускливост и засилва мускулната протеолиза, индуцирана от ендотоксини/цитокини, замества други калорични източници в диетата, но с ниска енергийна ефективност тези. Това е и механизмът, чрез който се появява анорексията, нейната тежест се развива в зависимост от продължителността и количеството консумация на алкохол и степента на увреждане на черния дроб. В този контекст нарушаването на абсорбцията и лошото храносмилане придружават анорексията.
Най-често има увреждане на екзокринния панкреас (панкреатична недостатъчност) заедно с увреждане на черния дроб, което влошава малабсорбцията, особено на аминокиселини, фолат и витамин В12. Ензимният дефицит, особено лактазата, влияе върху храносмилането и метаболизма на въглехидратите в смисъл да намали тяхното усвояване. Инсулиновата резистентност е естествена последица от тези процеси. Метаболизмът на липидите е нарушен, променяйки процесите на липидно окисление, което води до увеличени отлагания на мастна тъкан в чернодробната тъкан и повишени нива на серумните триглицериди. Синтезът на протеини намалява в черния дроб и увеличава техния катаболизъм в червата. Наличието на стеаторея допълва клиничната картина и утежнява дефицита на микро и макронутриенти. Нивото на мастноразтворимите витамини е особено засегнато. Недостигът на витамин А е причина за ранна загуба на нощно виждане и дефицит на тиамин, появата на енцефалопатия на Вернике. В напреднали стадии се установяват дефицити на витамин В6, витамин С, E D, K, цинк, селен и хипокалциемия, хипомагнезиемия и хипокалиемия и дефицит на цинк придружават ALD (10).
При тези условия бяха проучени ползите от хранителната интервенция при тези пациенти. 15 проучвания бяха проведени в това отношение и заключенията показаха, че ранната хранителна интервенция може да има ползи както за хранителния статус, така и за подобрените хранителни параметри (11). Разбира се, оптималното хранене и препоръчаните мерки в това отношение не са универсална панацея за лечение на ALD, но те показват, че има пряка полза от предотвратяването на недохранване.
NCP ще последва, в случай на пациенти с ALD, управлението на NCP, спазвайки 4-те етапа. Хранителната оценка е изключително важна.
Впоследствие диагнозата недохранване диктува терапевтичната нагласа, но и хранителната. Хранителната намеса при ALD има за цел да допълни количеството хранителни вещества, прилагането на азотни субстрати, като например аминокиселини с разклонена верига (BCAA), минерали и недостиг на витамини. Ползата от краткосрочното приложение на добавки BCAA е положителен азотен баланс; в дългосрочен план тези предимства не са ясни. (1, 12).
От гледна точка на дневната калорийна дажба, изискването се препоръчва между 35-45 Kcal/kg, с разпределение на хранителните принципи: протеин 1,5-2,0 g/Kg, добавка с 0,3-0,5g/Kg BCAA, особено в случай на непоносимост към протеини, въглехидрати 2,5-4,5 g/Kg и липиди 1,5-5 g/Kg с поне 50% средноверижни мастни киселини (MCFA). Ограничаване на течността до 2 l/ден и ограничение на натрий, между 1-1,5 g/ден, се препоръчва само при наличие на напреднала цироза. Специално място заема добавката на микроелементи, витамини и минерали, в смисъл за коригиране на дефицитите, ако те са налице. Разпределението на храненията се диктува от наличието на анорексия, като се препоръчва в това отношение малки и чести хранения, на разстояние 2 часа, състоящи се от основни ястия и леки закуски, калорични плътни, евентуално допълнени с перорални разтвори, подобрени с хранителни принципи (таблица 1) (13, 14 ).
При пациенти с тежка ALD може да се обмисли ентерално хранене, особено когато хранителният статус е силно нарушен или не може да се постигне перорално хранене. Доказано е, че изкуственото хранене с предварително определени разтвори е много по-ефективно от храненето ad lib, подобрявайки прогнозата за оцеляване и чернодробна функция. Данните показват, че оптималната калорична нужда е между 30 - 40 kcal/kg, с протеинова дажба от 1,5 g/Kg/ден. Въпреки че тази хранителна нагласа не е напълно приета, особено при наличие на варикози на хранопровода, няма проучвания, които да покажат, че назогастралната сонда е противопоказана (15, 16). Препоръчителната ентерална формула е хиперкалорична с 1,5 -2,4 Kcal/ml, хипонатрий (40 mmol/d) и обогатена с BCAA (40-45%). Ограничаването на протеините при пациенти с ALD и цироза не само не се препоръчва, но може да има неблагоприятни ефекти, ускоряващи епизодите на енцефалопатия.
Таблица 1. Калорични, микро- и макроелементи при пациенти с алкохолно увреждане на черния дроб. (Поето и адаптирано след Сринивасан Д.) (17)
Както показват редица проучвания, хранителната намеса при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване играе важна роля за предотвратяване и лечение на недохранване. В по-голямата част от случаите се избира орално хранене, само в критични ситуации или декомпенсации се препоръчва ентерално или парентерално хранене.
Най-важният аспект е хранителната оценка и ранната намеса за ограничаване появата на недохранване, като нейното присъствие е отрицателен прогностичен фактор за заболеваемост и смъртност.
Конфликт на интереси: не съществува
Благодарности: Всички автори имаха еднакъв принос към тази статия.