Асцит - Altmeyers Encyclopedia - Катедра по вътрешни болести

Прекомерно натрупване на серозна течност в свободната коремна кухина. Асцитът винаги е индикация за напреднало заболяване и поради това изисква диагностична работа. В допълнение към медицинската история и физическия преглед, лабораторните изследвания на чернодробните стойности, бъбречната функция и електролитите в серума и урината са част от първичната диагноза. Това е последвано от целенасочена етиологично ориентирана диагноза според вероятността от специфично заболяване на органа.

altmeyers

Етиопатогенеза

Патофизиологията на образуването на асцит все още не е напълно изяснена (John S et al. 2015). Общо за всички причини е преминаването на течност от кръвоносните съдове в перитонеалното пространство. Най-честата причина с около 80% е цирозата на черния дроб, която води до изтичане на течност от кръвоносните съдове поради повишаване на налягането в циркулацията на порталната вена. Асцитът може да възникне и при (дясна) сърдечна недостатъчност или констриктивен перикардит, както и при тумори на черния дроб или метастази в коремната кухина. Когато кухите органи са перфорирани, вторичният перитонит води до образуване на асцит. Остър или хроничен панкреатит, образуване на фистула в жлъчната или панкреатичната система или дефицит на албумин също могат да доведат до асцит. Повишената реабсорбция на натрий чрез активиране на RAAS (Renin-Alosteron-Angiotensin-System) с освобождаването на ADH и катехоламини е отговор на намален обем на кръвта.

Интересно също

Полиетиологична, микроангиопатична, предимно пурпура с малки петна (петехии), предизвикана от тромб.

Клинична картина

Видимо подуване (изпъкнали хълбоци, когато пациентът е легнал, за разлика от обърнатия стомах при затлъстели пациенти). Пъпът се разстила или изпъква навън. Долната граница на клинично откриване на асцит е около 1000-1500ml.

Перкусии: амортисьор на хълбока, който може да се променя при смяна на положението.

Избор (феномен на вълнообразуване): Когато коремът се избута встрани, се образува вълна, която може да се усети от другата страна (от около два литра асцитна течност).

Сонография: долна граница на откриване около 50 ml. Малки количества течност най-вероятно ще бъдат открити в долния ръб на черния дроб или точно над пикочния мехур. Пространството между черния дроб и бъбреците (яма на Морисън или хепаторенална вдлъбнатина) е най-ниската точка на горната част на корема, когато е в легнало положение.

лаборатория

Асцитната течност се изследва за брой клетки и микроби. Прави се разлика между транссудатите (съдържание на протеин 30g/l) въз основа на съдържанието на протеин. Ексудатите предполагат злокачествени тумори, инфекции, колагенози или панкреатогенен асцит.

SAAG: съдържание на албумин в асцит спрямо съдържанието на албумин в кръвта (серумен градиент на асцит-албумин = SAAG). SAAG може да даде индикация за причината. SAAG> 1,1 g/dl: вероятна е портална хипертония.

SAAG> 2,5 g/dl: Образуване на асцит в контекста на сърдечна недостатъчност или ранен синдром на Budd-Chiari.

Клиника и клиничен преглед

  • Компютърна томография
  • Сонография
  • Анализ на асцита след пробиване на перитонеалното пространство.
  • Млечен асцит показва нараняване или нарушаване на лимфния дренаж (например поради травма), но може да се появи и при други заболявания.
  • Тъмнокафявият асцит обикновено съдържа висок процент на билирубин.
  • Черни асцити се образуват с некроза на панкреаса; по-рядко поради дифузни метастази при злокачествен меланом.
  • Асцитът с кехлибарен цвят показва дясна сърдечна недостатъчност или нефротичен синдром.
  • Гноен асцит се открива с гноен перитонит.
  • Облачен или хеморагичен асцит се открива при гноен или туберкулозен перитонит.
  • Срещат се главно муцинозни или лигави асцити (желатинозен корем) при Pseudomyxoma peritonei, започвайки от апендикса (мукоцеле) или от кисти на яйчниците.

Диференциална диагноза

Диагностичната парацентеза е от съществено значение за диференциалната диагноза на асцит. По-специално, тя трябва да изясни въпросите дали асцитът е злокачествен или заразен.

Усложнение (я)

Когато общото състояние на чернодробните циротици с асцит се влоши или параметрите на чернодробната функция (като билирубин, INR, албумин) и други лабораторни параметри като креатинин, урея се влошат, трябва да се направи диагностична пункция на асцит, за да се изключи спонтанен бактериален перитонит (SBP).

терапия

Диета: Пациентите с чернодробна цироза и асцит трябва да получават достатъчна диета, съдържаща протеин (препоръчителен прием на протеин: 1,2–1,5 g × kg - 1 × ден - 1) с достатъчно енергийно съдържание (белтъчна енергия 25 kcal × kg - 1 × ден - 1). Всички пациенти трябва да бъдат информирани, че допълнителният прием на сол може да доведе до влошаване на клиничната картина.

Контрол на терапията чрез ежедневен контрол на теглото. Оптимално отслабване 0,5-0,6 кг/ден. Няма по-бърз начин за постигане на загуба на тегло.

Диуретици: обикновено се използват използва се само ако строгото ограничение на натрия не реагира. Спиронолактон (100-300mg/ден) в 2 или 3 ED обикновено е ефективно. Ако не е достатъчно ефективно, допълнително приложение на бримков диуретик (хидрохлоротиазид 50-100 mg/дневно перорално), ксипамид (10-40 mg/дневно перорално) или фуроземид (40-160 mg/дневно перорално). Ограниченията на течностите обикновено не са необходими.

Алтернативен терапевтичен подход е терапевтичната пункция. 4-6l асцит могат да бъдат премахнати безопасно, при условие, че едновременно се влива разтвор на албумин с ниско съдържание на сол (около 40 g интравенозно/пункция) (Wong F 2012). Изглежда обаче, че след пробиване на асцита, той ще се натрупа отново по-бързо, отколкото при консервативна терапия.

СЪВЕТИ: СЪВЕТИ (Трансгуларен интрахепатален портосистемен шънт), т.е. връзка между порталната вена и долната куха вена, е алтернатива за портална хипертония и терапевтично резистентен асцит.

Друга възможност за лечение на чернодробна цироза е трансплантацията.

Парацентеза: Злокачественият асцит често се лекува с повтаряща се парацентеза. В допълнение се използват шунтове и химиотерапия, някои от които се прилагат директно в перитонеалното пространство (интраперитонеално), както и антитялото катумаксомаб, което е специално одобрено за лечение на злокачествен асцит.

PleurX дренаж: алтернатива на терапевтичната пункция е „PleurX drain“, катетър, тунелиран в подкожната мастна тъкан. Пациентът, неговите роднини или медицински сестри могат да използват това, за да източат асцита независимо и амбулаторно (Tapping CR et al. 2012).