Апендицит Апендектомията не е задължителна
GieЯelmann, Kathrin
Някои възрастни с неусложнен апендицит може да не се нуждаят от операция. Хирурзите също съветват децата да използват първо антибиотици и, ако е необходимо, да оперират по-късно. Трудността се крие в ясното идентифициране на неусложнен апендицит.
Дълго време хирурзите съветваха незабавно да оперират при съмнение за апендицит, за да се избегнат животозастрашаващи перфорации в коремната кухина. Изследователи от Финландия и Канада инициираха преосмисляне. При възрастни неусложненият апендицит може първоначално да се лекува с антибиотици без повишен риск от усложнения, е заключението на рандомизирано клинично проучване през 2015 г. в американското медицинско списание JAMA (1). Всеки четвърти пациент все още се нуждае от апендектомия в рамките на една година.
Мета-анализ, последван една година по-късно с повече от 1000 пациенти с неперфориран остър апендицит (2). В сравнение с апендектомията, първоначалната антибиотична терапия намалява необходимите интервенции с 92% през първия месец след лечението. Основните усложнения са намалели с 3%, леките усложнения са със 7%, а отпускът по болест е бил с 4 дни по-кратък в антибиотичната група.
Но и в това проучване предимствата ще трябва да бъдат преценени спрямо приблизително 23% честота на повтарящи се апендектомии през първата година и престой в болница, удължен с 0,5 дни, казва проф. Д-р. мед. Албрехт Щиер от клиниката на Хелиос Ерфурт до Deutsches Дrzteblatt (DД). „В зависимост от теглото и предпочитанията на пациента, тези предимства и недостатъци са балансирани. Отлагането на апендектомия изглежда възможно в случай на неперфориран апендицит без повишен риск, при условие че се използват антибиотици.
Авторите на изследването от университета в Хелзинки стигат до подобно заключение. За неусложнен апендицит те прогнозираха промяна на парадигмата към вземане на решения с участието. "Пациентите, които са критични към операция или са изложени на висок риск от анестезия, могат да предложат на хирурзите антибиотици", обяснява Stier.
Всеки пети не се нуждае от операция
Само част от пациентите с апендицит могат да бъдат взети под внимание за първоначалната антибиотична терапия. В голямо проучване в регистъра с повече от 17 500 пациенти, изследователи, водени от PD Dr. med Maik Sahm от An-Institut für Qualitдtssicherung gGmbH към Университета в Магдебург показват, че около една пета от оперираните пациенти са имали прост, неусложнен апендицит с леки патологични промени (3).
С това 20% хирурзи теоретично биха могли да се справят без апендектомия, казва проф. Д-р. мед. Карстен Ридвелски, главен лекар в клиниката по обща и висцерална хирургия в градската клиника в Магдебург. В Германия първоначалната употреба на антибиотици при възрастни става все по-често, според хирурга. Броят на апендектомиите също ще намалее в неговата клиника. „Но все още не сме достигнали 20%.“
Има много причини за решението да се направи операция възможно най-скоро. Епидемиологичните проучвания показват, че делът на неусложнения апендицит продължава да намалява, докато по-малкият дял на сложните случаи остава постоянен (4). Това може да се види в непрекъснат спад в броя на операциите - също в Германия (5). От гледна точка на хирурга Sahm, по-нататъшното намаляване на абсолютния брой операции в бъдеще ще бъде доминирано от сложни случаи на апендицит и по-високи нива на перфорация; следователно значението на навременната операция може да се увеличи.
Диагноза с несигурност
Sahm и Stier се съгласяват, че разграничението между сложен и неусложнен апендицит е особено проблематично. Парижките хирурзи са сгрешили в оценката си за неусложнен апендицит при 18% от пациентите въпреки задължителната компютърна томография (CT) (6). Извън проучванията диагнозата апендицит се поставя предимно клинично.
Според анамнезата, кръвната картина може също да помогне за диференциация на левкоцитите, CRP, тест за уринна лента и тест за бременност. „Тези тестове нито изключват апендицит, нито го осигуряват“, обяснява Stier. Сонографията също допълва диагнозата, но тя зависи от опита на проверяващия и според мета-анализите е чувствителна между 78–88% със специфичност 81–94% (7). В действителността на грижите обаче тя може да бъде по-малко прецизна поради смяната на проверяващите, структурите за грижи през нощта и уикенда.
Поради облъчването, КТ трябва да се извършва само ако анамнезата, клиничният преглед, сонографията и лабораторните параметри не водят до диагнозата. От друга страна, диагностичната лапароскопия за апендицит се предлага в цялата страна в Германия и се извършва с малко усложнения, казва Stier. Точно това помага да се разграничат диференциалните диагнози при пациенти от женски пол и да се изключи десностранно възпаление на яйчниците, кисти или тумори.
Настоящата преоценка от хирургическите експерти на арбитражния съвет на Северна Германия вече не се основава стриктно на тази 8-часова граница. По искане на ДД те докладват: "В случай на остър апендицит с индикация за операция, въпросите, свързани с отговорността, на възможния интервал от време между диагнозата и операцията трябва да се оценяват за всеки отделен случай, като се вземе предвид научната литература." все още не е представен на арбитражния съвет на Северна Германия.
Ридвелски съветва своите хирургически колеги да използват антибиотици само в случай на точна диагноза на неперфориран, неусложнен остър апендицит, ако пациентът желае това. „Исковете за обезщетение сега трябва да вземат предвид настоящата ситуация на проучване и да съществуват само ако лекарят лекува тежък апендицит с перитонит и перфорация с антибиотици, вместо да оперира и по този начин застрашава живота на пациента“, убеден е хирургът.
Няма насоки за апендицит при възрастни. Поради това Ridwelski би се застъпил за добавяне на препоръки за първоначалната употреба на антибиотици към тематично свързана насока. "Това би дало на клинициста пренареждане на възможностите за лечение", казва Сам.
Консервативна терапия за подозрение за апендицит е предложена от британски хирург още през 1956 г. (11). През 2015 г. Германското общество по хирургия (DGCH) препоръчва почивка в леглото и антибиотици като опция за възрастни (12, 13). От друга страна проф. Д-р мед. Бернд Тилиг, директор на Клиниката по детска хирургия, хирургия за новородени и детска урология в болница „Вивантес“ в Нойклин в Берлин, че няма никакви доказателства за изчаквателна нагласа при децата. По това време са били достъпни проучвания за възрастни.
Първи проучвания при деца
Междувременно се промени и стандартът за децата, обясни Тилиг в навечерието на конгреса на DGCH в Берлин. След първоначално по-малки проучвания при деца (14, 15), проучване на детската болница Astrid Lindgren в Стокхолм преди 3 години демонстрира за първи път безопасността и ефективността на антибиотичното лечение при 50 деца с остър неперфориран апендицит (16). Изследователи от Китай определят това шведско проучване като единственото рандомизирано проучване при деца от общо 5 проучвания, които те са оценили в мета-анализ (17).
Във всички проучвания диагнозата се потвърждава чрез CT или ултразвуково сканиране. Резултатът: Дори лечението с антибиотици да е било успешно на 90%, все още има почти 9 пъти повишен относителен риск от неуспех. Въпросът е дали това е предсказуемо. Според китайските изследователи фекалните камъни (апендиколити), които могат да се видят на КТ или ултразвук, могат да дадат индикация. Само 4 проучвания обаче са документирали апендиколити, 3 от които се оказват рисков фактор.
Заместник-председателят на Германското дружество по детска хирургия Тилиг признава, че процентът на неуспех при неусложнен, неперфориран апендицит след консервативна терапия с антибиотици е относително висок (16). От 24 консервативно лекувани деца, 8 в крайна сметка трябваше да се подложат на операция по време на проследяването от една година. При 6 от децата това се случи поради постоянна болка; няма данни за апендицит. В случай на такъв рецидив, родителите и лекарите обикновено решават в полза на операция, дори ако лечението с антибиотици по принцип може да се опита отново, обяснява Тилиг. При сложен апендицит, от друга страна, процентът на неуспехи е само 20%, а честотата на рецидиви е повече от 30% (18).
Следователно, за разлика от възрастните, първичната антибиотична терапия при деца не се ограничава до неусложнен апендицит. „Беше показано, че по-специално сложният апендицит може да се лекува или поне първоначално с антибиотици“, казва Тилиг. Въпреки това, операцията все още играе централна роля, както като първична, незабавно ефективна възможност за лечение с най-добри дългосрочни резултати, така и като вторично лечение в случай на неуспех на консервативното лечение или като интервална лапендектомия след успешна антибиотична терапия, за да се избегне рецидив на апендицит. Първична операция също е показана, ако чуждо тяло или апендиколити в апендикса са открити сонографски като причина за възпаление. В случай на перитифлитични абсцеси отдавна се препоръчва основното приложение на антибиотици. Процесът на възпаление първоначално трябва да бъде овладян, за да се намали рискът от операция и така възпалението да не се разпространи в коремната кухина по време на операцията.
По принцип Tillig съветва децата с остър апендицит да се лекуват с антибиотици в продължение на 3 дни. Свързаният клиничен, лабораторен и преди всичко сонографски контрол са решаващи. Ако терапията показва ясен ефект, тя може да бъде продължена амбулаторно, за да се избегне операция. В случаи на повтарящ се апендицит, придатъкът трябва да бъде отстранен хирургично, когато възпалението е заздравяло чрез антибиотична терапия и детето е в стабилно състояние. „Тази минимално инвазивна интервална апендектомия се счита за особено безопасна.“ Берлинският детски хирург добавя, че усложненията са много редки, дори и да са възможни по принцип.
„При възрастните, за разлика от децата, интервалната лапендектомия не е рутина“, казва Ридвелски. Когато се лекува с антибиотици, целта е изобщо да се избегне операцията. При възрастни степента на интраоперативни усложнения и следоперативни инфекции е по-висока в случай на забавена операция след консервативна терапия в сравнение с първична апендектомия (19).
Решението за или против първоначално антибиотично лечение при съмнение за апендицит трябва да се вземе от лекаря индивидуално. „Ултразвуковият преглед е важен“, каза Тилиг. Според проучвания е възможно да се потвърди диагнозата остър апендицит с вероятност от около 90% или да се изключи с около 95% сигурност (20). Тук децата имат явно предимство пред възрастните, за които ултразвукът често не позволява ясни диагнози, например поради затлъстяване “, обяснява детският хирург от Берлин.
Според експерта на DGKCH досега резултатите от тези проучвания са получили твърде малко обществено внимание. Родителите и техните адвокати продължават да спорят въз основа на остарели медицински процедури в искове за обезщетение поради забавени операции. Въпреки това Tillig може да разпознае промяна в рецензентите на арбитражните съвети, тъй като текущите проучвания се вземат предвид по-често. „Фактът, че процедурата все още се лекува изключително хетерогенно сред лекарите, беше показан и на конгреса на DGCH“, съобщава детският хирург. Насоките, които той препоръчва, както се предлагат от скорошни проучвания за деца, все още не са включени в насоките. „За да разработим нова насока, имаме нужда от повече изследвания, които да подкрепят наличните доказателства“, казва Тилиг. Катрин Гиеелман