Аортни аневризми

Аортна аневризма определя патологичното разширение на аортния сегмент. Важен критерий, който може да категоризира аортната дилатация като аневризма, е да се надвишава диаметърът на аортата с поне 50% сред хората на същата възраст и пол. (1) Това явление предразполага съда да се спука, което изисква бърза диагностична оценка и спешно прилагане на специфично терапевтично поведение.

Аневризмите на коремната аорта имат по-висока честота от аневризмите на гръдната аорта. (2) Мъжкият пол е засегнат предимно, сред които е регистриран процент от 1,3-8,9%, за разлика от женския пол, който е засегнат в пропорция 1,0-2,2%. (1)

Класификация на аортните аневризми

Аортните аневризми могат да бъдат класифицирани според следните елементи: местоположение, размерът на съответния аортен сегмент и причините, които са причинили аневризмата. (1)

В случая на гръдната аорта се приема аневризма, когато диаметърът на съда надвишава 5 сантиметра. Терминът разширение на гръдната аорта се използва в ситуации, когато диаметърът е между 4 и 5 сантиметра. (2)

В зависимост от местоположението, аневризми на гръдната аорта са класифицирани както следва:

възходяща аневризма на аортата или аневризма на аортния корен, открита в 60% от случаите;
низходяща аортна аневризма, честотата на която е 35%;
аневризма на аортната дъга, рядко за разлика от предишните, се открива в по-малко от 10% от случаите.

Торако-коремна аневризма дефинира аневризмата на низходящата гръдна аорта, която еволюционно се простира дистално, така че да се включи коремната аорта. (1)

Коремен аортен аневризъм е най-често срещаният. В 80% от случаите местоположението му се открива на нивото на аортния сегмент, ограничен от бъбречните артерии и аортната бифуркация. (6)

Причини и рискови фактори

Причините за гръдната и коремната аневризма са различни и включват както дегенеративни фактори (атеросклероза), както и инфекциозни, генетични (мутации в гените MYH11 и ACTA2) или външни (в случай на травма). (4)

В зависимост от анатомичната връзка на аневризмата със съдовата стена, аневризмата на гръдната аорта може да е вярна, когато и трите слоя на съдовата стена (интима, среда, адвентиция) са засегнати или фалшиви (псевдоаневризма), дефиниран от комуникацията между съдовия лумен и адвентицията (интимата и средата са разкъсани или разкъсани и кръвта се натрупва, подобно на аневризмална торбичка, в адвентицията и периваскуларната тъкан) и непрекъснатостта на кръвния поток в съдовия лумен с този на нивото на аневризмалния лумен. (2), (7), (8)

Причината за аортните аневризми гръден кош true може да бъде представено от:

атеросклероза, често срещани атеросклеротични аневризми;
аортит, рядко е причина за разлика от пост-възпалителното разширяване на аортния корен. Заболяванията, включени в този контекст, са ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, артериит Takayasu (диференциална диагноза при пациенти под 40-годишна възраст), гигантски клетъчен артериит (диференциална диагноза на аортит при пациенти над 75-годишна възраст), сифилис (рядко); (4)
заболявания на съединителната тъкан като синдром на Марфан, синдром на Ehlers-Danlos, синдром на Loeys-Dietz;
бикуспидална аортна клапа. (2)

Етиологията на фалшивите аневризми е представена от травми (дисекции или разкъсвания), ятрогенни причини (операции) и гъбична инфекция. (2), (8)

Аневризми на коремната аорта имат общи причини за аневризми на гръдната аорта и могат да бъдат следствие от следните състояния:

атеросклерозата е най-често инкриминираният фактор;
васкулит (болест на Takayasu)
заболявания на съединителната тъкан (синдром на Марфан, синдром на Ehlers-Danlos)
травмата причинява псевдоаневризма. (5)

Рискови фактори участва в появата на аневризми на коремната аорта са свързани с възрастта на пациента (рискът се увеличава след 60-годишна възраст), пола (4 до 6 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените), етническата принадлежност (по-често при белите хора) и тютюнопушенето. Тютюнопушенето може да се счита за основен фактор, допринасящ за формирането на аневризма. Освен това високото кръвно налягане е един от факторите, които предразполагат към заболяването. Диастолната хипертония има повишен риск от аортна аневризма, но също и от аортна дисекация, особено сред пациенти, чиито високи стойности на кръвното налягане не могат да бъдат контролирани. (3), (6)

Генетичните фактори са важни елементи, участващи в поява на гръдна аортна аневризма, като едно цяло, несвързано с други съпътстващи заболявания и някои синдроми (синдром на Марфан, синдром на Търнър, синдром на Ehlers-Danlos, синдром на Loeys-Dietz, фамилен синдром на гръдна аортна аневризма и дисекция). Тази категория включва заболявания на съединителната тъкан, които имат като патофизиогенен субстрат нестабилността на извънклетъчния матрикс. (1), (4)

При синдрома на Марфан, който има мутация в гена на фибрилин-1, аортното заболяване, имплицитно аортна аневризма, е диагностичен критерий. Често се откриват аневризми в аортния корен и в ситуации, при които е ангажиран синотубуларният възел, може да има регургитация на аортната клапа (15-44% от случаите). (4)

Патофизиогенни механизми

Дегенерацията на всички слоеве на съдовата стена е процесът, чрез който тя може да бъде дефинирана аортна аневризма. От патофизиологична гледна точка се появяват следните явления:

инфилтрация на съдовата стена с лимфоцити и макрофаги;
участие на протеази и, по подразбиране, на матрични металопротеази в разрушаването на еластин и колаген от средни и адвентивни;
загуба на гладкомускулни клетки чрез удължаване на средното;
неоваскуларизация. (1)

Знаци и симптоми

Повечето пациенти с неусложнени аортни аневризми няма специфични симптоми или признаци, диагнозата се поставя по време на рутинна оценка или след скринингови тестове за популация.

Симптоматичните случаи показват прояви, произтичащи от масовия ефект на аневризма върху съседни органи и структури или възможни усложнения: прогресивна аортна регургитация, сърдечна недостатъчност, причинена от разширяване на аортния корен, емболия, последица от стенен тромб или атероемболия. (1), (6)

Хронична коремна болка или разположен отзад, на нивото на гърба, представлява неспецифичен симптом, който е следствие от натиска, упражняван от разширяването на аортния сегмент върху съседните структури.

Болка в кръста с висока интензивност, с внезапно начало може да предполага скоростта на руптура на аневризма.

Uterohidronefroza може да се дължи на аневризма с възпалителна етиология или аневризма, включваща илиачна бифуркация.

Аневризмална руптура може да се разпознае от клиничната триада, включваща: внезапна появяваща се болка, разположена в средния коремен под (може да излъчва към скротума), наличие на пулсираща коремна маса, шок.

Разкъсването на аверизма на коремната аорта може да бъде, в зависимост от местоположението на разкъсването, фатално или може да има двуфазна еволюция (разкъсването не е драматично по време на 1, но съществува риск от влошаване на състоянието на пациента по време на 2). (1)

Руптура на аневризма на коремната аорта Не може да бъде:

антеро-латерално в коремната кухина (20%);
ретроперитонеална (80% от случаите);
аорто-кавална фистула (3-4% от случаите);
първична аорто-ентерична фистула (1 сантиметър/година), както и появата на симптоми са критерии за индикация на хирургична терапия. (1) В допълнение, други фактори са важни, когато е показана операция, включително: пол, наследствена анамнеза, размер на тялото, скорост на аневризма, нарастваща клапна болест или други съпътстващи заболявания. (1)

Пътищата, подхождащи при лечението на аневризми, са ендоваскуларни и хирургични чрез трансабдоминален или ретроперитонеален подход. (6)

Ендоваскуларна процедура тя е минимално инвазивна, в случай на коремни аневризми с използване на стент присадка, фиксирана на аневризматично ниво с достъп през бедрената артерия. Предимствата на тази техника са многобройни: намаляване на времето за хоспитализация и времето, прекарано в интензивното отделение, загуба на малко количество кръв, липса на нужда от обща анестезия, ниска болка следоперативно. (1), (6) Наблюдението на аневризмите на коремната аорта се извършва с помощта на ангио-КТ. (6)

В случай на аневризми на гръдната аорта, лечението се състои в извършване ендоваскуларни техники (TEVAR), което показа в резултат на проучвания (1) ниска смъртност и заболеваемост или хирургичен подход. Операцията включва резекция на аневризматичния сегмент и заместване с протезен присадък. Аневризматичните случаи, които не засягат аортния корен и не показват клапно увреждане, се решават само чрез фиксиране на трансплантационната тръба. Процедурата на Bentall (използване на тръба за присаждане на Dacron и реимплантация на коронарните артерии на това ниво) е необходима в ситуации, при които аортният корен е засегнат. (3)