аортна
аортна представлява възпаление на аортата и се причинява от множество заболявания на големите съдове с множество етиологии, някои дори неизвестни.
Докато възпалението на аортата може да възникне в отговор на всяко нараняване, включително травма, най-честата причина е инфекция или нарушения на съединителната тъкан. Инфекциите могат да предизвикат неинфекциозен васкулит чрез генериране на имунни комплекси или кръстосана реактивност. Етиологията е важна, тъй като имуносупресивната терапия, основното лечение на васкулит, може да влоши активен инфекциозен процес.
Възпаление на аортата може да причини дилатация с аортна недостатъчност. Той може също да причини фиброзно удебеляване и остиална стеноза на основните клонове, което води до намален или отсъстващ пулс, намалено кръвно налягане в ръцете, централна хипертония поради стеноза на бъбречната артерия. В зависимост от това какви други съдове са ангажирани, могат да възникнат зрителни смущения, нервни дефицити, клаудикация и други прояви на съдови увреждания.
Известни агенти за заразяване на аортата включват Neisseria, туберкулоза, Rickettsia (петниста треска в Скалистите планини), спирохети (сифилис), гъбички (аспергилоза, мукормикоза) и вируси (херпес, варицела, хепатит B и C).
Имунни нарушения засягащи аортата включват артериит Takayasu, гигантски клетъчен артериит, полиартериит нодоза, болест на Bechcet, синдром на Коган, саркоидоза, спондилоартропатии, серумна болест, криоглобулинемия, системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, инфекциозна болест на Henoch-Schonlein.
ANCA цитоплазмени антинеутрофилни антитела могат да засегнат и големи съдове като грануломатоза на Вегенер, полиангиит и синдром на Churg-Strauss. Включени са и други антитела като антибазална гломерулна мембрана (синдром на Goodpasture) и анти-ендотелна (болест на Kawasaki). Големите съдове също могат да бъдат засегнати от отхвърляне на трансплантант, възпалително заболяване на червата и паранеопластичен васкулит.
Ако васкулитът се дължи на инфекция, това е жизненоважно ликвидиране на инфекцията преди започване на имуносупресивна терапия. Целите на терапията включват спиране на прогресията на възпалителното заболяване, лечение на усложнения и наблюдение за реактивиране. Основната терапия при артериит е тази кортикостероид, обаче значителен процент от пациентите се нуждаят от това имуносупресивни агенти като: циклоспорин, циклофосфамид, микофенолат мофетил, метотрексат. Хирургичната терапия включва ангиопластика или Околовръстен път когато е възникнала артериална стеноза.
Основни фактори на отрицателна прогноза са усложнения (ретинопатия Takayasu, хипертония, аортна регургитация, аневризма) и прогресиращото протичане на заболяването. Пациентите без усложнения или с умерено тежки усложнения имат преживяемост 10% на 10 години и 93% на 15 години. При значителни усложнения или прогресия на заболяването, 10-годишната преживяемост е 80-90%, а на 15 години 66%. Честотата на големите усложнения и прогресиращият ход на заболяването прогнозират отрицателна прогноза.
Патогенеза
Болестта има три фази. Първа фаза е възпалителният период преди липса на пулс, характеризиращ се с неспецифични системни симптоми, включително умерена температура, умора, артралгия и загуба на тегло. Фаза втора включва съдово възпаление, свързано с болка (каротидиния) и артериална чувствителност. Фаза трета е стадий на фиброза с преобладаващо исхемични симптоми и признаци, вторични вследствие на дилатация, колапс или запушване на проксималните или дисталните клонове на аортата. Често се чуват шумове, особено по сънните артерии и коремната аорта. Крайниците стават студени и болката се развива при използване - клаудикация. Дори в третата фаза значителен брой пациенти имат коварно съдово възпаление, което е демонстрирано в хирургични и следсмъртни проби.
В напреднали случаи запушването на съдовете на крайниците причинява исхемични язви и гангрена и с участието на мозъчните артерии може да възникне инсулт. Поради хроничния характер на заболяването, колатералното кръвообращение обикновено се развива в области, засегнати от васкулит.
Патологичните промени, свързани с артериит Takayasu, са подобни на тези при артериит на гигантски клетки. Участието на съдовата стена развива неправилно удебеляване и изтъняване на интимата. В началото на еволюцията се наблюдава периваскуларен мононуклеарен инфилтрат, който се простира до средното, последван от грануломатозни изменения и области на некроза и фиброза на всички слоеве, особено интимата. Последният етап показва лимфоцитна инфилтрация.
Разграничението между артериит Takayasu и артериит на гигантски клетки се основава главно на клиничните критерии на засегнатите съдове. Гигантскоклетъчният артериит обикновено включва темпоралната артерия, докато Takayasu arteritis aorta, нейните големи клонове и в 50% от случаите белодробната артерия. Първоначалните съдови лезии често се появяват в началото на лявата субклавиална артерия, което може да причини слаб радиален пулс и лека умора в лявата ръка. С напредването на заболяването също са засегнати левите общи каротидни, гръбначни, брахиоцефални, проксимални субклавиални, десни каротидни и гръбначни артерии, както и аортата, както и ретиналните съдове.
Когато коремната аорта и нейните клонове, бъбречната артерия са включени, може да се развие централна хипертония. Оценяването на кръвното налягане може да бъде трудно, тъй като е засегнат притока на кръв към крайниците. Може да има различна степен на запушване и съпоставяне или разширяване на определени части на артериите с различни симптоми.
Причини и рискови фактори
Патогенезата на артериит на Takayasu не е напълно изяснена. Генетичните влияния и имунологичните механизми са най-важни. Свързването на артериит Takayasu с други автоимунни заболявания, като заболявания на съединителната тъкан и улцерозен колит, посочва значението на автоимунитета в патогенезата.
Клетъчно-медиираните имунни механизми се считат от първостепенно значение. Хистопатологичното изследване показва клетъчна инфилтрация във всички слоеве на аортата, включително алфа и бета Т клетки, гама-делта Т клетки и естествени клетки убийци. В сравнение с клетките, открити при пациент с атеросклеротична аортна аневризма, делът на гама-делта Т клетките е прекомерно по-висок.
Знаци и симптоми
Неврологичните симптоми обикновено се причиняват от намаляване на церебралната кръв в сънните и гръбначните артерии. Неврологичните прояви включват:
- световъртеж
- синкоп
- ортостаза
- главоболие
- конвулсии
- преходни исхемични атаки
- деменция.
В по-малка част от случаите има характерни кожни лезии еритема нодозум и пиодерма гангренозум. При биопсия тези лезии често показват васкулит на малките съдове. Erythema nodosum е дерматологичният елемент, открит предимно в Съединените щати и Европа, докато пиодерма gangrenosum е по-често срещана в Япония. Феноменът Рейно е описан при 8-14% от пациентите.
Ангина пекторис възниква в резултат на остиален колапс на коронарните артерии чрез аортит или коронарен артериит и може да доведе до инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност или внезапна смърт. Застойна сърдечна недостатъчност може да бъде причинено от клапна болест. Аортна регургитация което води до разширяване на аортния корен е често срещано явление.
В случаите на документирано засягане на белодробна артерия, по-малко от 25% от пациентите имат свързани клинични прояви и само 20% имат белодробна хипертония. Белодробни симптоми включват кашлица, диспнея и хемоптиза.
Коремна болка, диария и стомашно-чревно кървене може да са резултат от исхемия на мезентериалната артерия.
Физическо изследване
Пациентите често са хронично болни. Може да има лека до умерена температура. Пулсът и ритъмът не се влияят. Често се наблюдава намалено кръвно налягане в едната или двете ръце. Странично кръвно налягане (разлика между налягане в лявата и дясната ръка над 10 mm Hg) предполага съдова обструкция и разликата може да бъде над 30 mm Hg. Маневри могат да разграничат това намаляване на налягането и намаляване на пулса от синдрома на скаленус антикус, при който е важно повдигането на ръката и завъртането на главата.
Интензивност на артериалния пулс във всеки от раменете може да бъде намален обикновено асиметрично. Мърморене може да се чуе в сънните артерии, коремната аорта и понякога в субклавиалните и брахиалните клони. Намаляващ диастоличен шум може да сигнализира за отказ на аортната клапа. Сърдечният връх може да се измести странично. Митинги, оток, чернодробна конгестия, повишено венозно налягане и хепато-югуларен рефлукс усложнение на сърдечна недостатъчност.
хипертония развива се при 33-76% от пациентите най-често поради колапса на бъбречната артерия, но колапсът и намаляването на еластичността на аортата и нейните клонове могат да бъдат предразполагащи фактори. Синовит може да бъде открит, за да имитира ревматоиден артрит в големи стави като коляното и бедрото, в началото на хода на заболяването.
Еволюцията на болестта
Възпалението на аортата може да причини аортна дилатация с аортна недостатъчност. Той може също да причини фиброзно удебеляване и остиална стеноза на основните клонове, което води до намален или липсващ пулс, ниско кръвно налягане в ръцете, централна хипертония поради стеноза на бъбречната артерия. В зависимост от засегнатите съдове могат да възникнат зрителни нарушения, неврологични дефицити, клаудикация.
Аортна недостатъчност, ангина пекторис, миокарден инфаркт, инсулт, исхемия на крайниците, бъбречна хипертония са последици от заболяването.
Диагностична
Лабораторни изследвания
- реагентите с остра фаза като ESR и С-реактивен протеин са неспецифични показатели за възпаление
- Повишени титри на серумни антиендотелни антитела могат да бъдат открити при пациенти с артериит на Takayasu
- открити са различни възпалителни цитокини, които индуцират матричния ензим металопротеиназа - еластична протеиназа, която разгражда еластина в големи съдове.
Образни изследвания
Аортография и артериография може да демонстрира луминални промени като стеноза, запушване и аневризмална дилатация, но не са полезни при откриване на ранни промени на стенописите (изтъняване на ендотелите). Магнитно-резонансната ангиография и компютърната томография имат сходна стойност.
Компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс те са по-малко инвазивни от конвенционалната ангиография и могат да показват удебеляване на съдовата стена в ранните стадии на заболяването. Томографската ангиография е 95% и 100% специфична за диагностицирането на артериит на Takayasu и е много по-чувствителна от конвенционалната ангиография при откриване на промени в съдовата стена.
Рентгенография на гръдния кош и ултразвук са важни, тъй като някои елементи като разширения медиастинум могат да бъдат диагностични за артериит Takayasu, могат да оценят степента на заболяването.
Класификацията на ангиографските описания при пациенти с артериит на Takayasu включва:
- тип I включва клоните на аортната дъга
- тип Iia включва възходящата аорта, аортната дъга и нейните клонове
- тип IIb включва региона от тип II a и низходящата гръдна аорта
- тип III включва низходяща гръдна аорта, коремна аорта, бъбречна артерия
- тип IV включва само коремната аорта и бъбречните артерии
- тип V включва цялата аорта и нейните клонове.
Хистологично изследване се характеризира с фокален панартериит. Интимата се удебелява от натрупването на мукополизахариди. Медиите и адвентицията показват смесен клетъчен инфилтрат с гранулом и гигантски клетки. Лезиите обикновено са фокусни и не дифузни, наблюдавани при пациенти с луетичен аортит.
Постепенното прогресиране на заболяването включва:
- фаза I - възпалителен период с нормален пулс, характеризиращ се с неспецифични системни симптоми: умерена температура, умора, артралгия, загуба на тегло
- фаза II - съдово възпаление, свързано с каротидиния и артериална чувствителност
- фаза III - е фиброзният стадий с преобладаващо исхемични симптоми и признаци, вторични вследствие на дилатация, колапс или запушване на проксималните и дисталните клонове на аортата.
Диференциална диагноза
- Болест на Bechcet
- Синдром на Churg-Strauss
- гигантски клетъчен артериит
- възпалително заболяване на червата
- Болест на Кавасаки
- mycosis fungoides
- паранеопластични синдроми
- нодоза на полиартериит
- бъбречна съдова малформация
- артериална бъбречна аневризма
- бъбречна атеноза
- саркоидоза
- шарка
- лупус
- туберкулоза
- Грануломатоза на Вегенер.
Лечение
Медицинска терапия
Се основава на стероидна терапия обаче значителен процент от пациентите се нуждаят от допълнителни имуносупресивни средства като циклофосфамид, метотрексат и микофенолат мофетил. Преднизон може да се прилага ежедневно в доза от 1 mg/kg в продължение на 1-3 месеца при пациенти с активен артериит. Когато лабораторните тестове и клиничната картина показват подобрение в дозата на преднизон, тя бавно намалява в продължение на няколко месеца. Максималното намаляване трябва да бъде 10% от дневната доза на седмица. Може да са необходими дългосрочно намалени дози за предотвратяване на високо кръвно налягане.
Седмични дози метотрексат се считат за по-малко токсични от ежедневните циклофосфамид. Има и обещаващи случаи с микофенолат мофетил. Ниската токсичност на този агент го прави привлекателен като терапия.
Прилагане на антитуморен фактор на некроза, етанерцепт и инфликсимаб това е обещаваща терапия. Ниските дози аспирин в допълнение към терапията с глюкокортикоиди се приемат като стандарт в началната терапия на гигантски клетъчен артериит поради ползите от намаляването на зрителните нарушения и инсулти. Аспирин в дългосрочен план няма ефект върху аортните усложнения.
Тъй като прогнозата на пациентите с артериит се подобрява, профилактиката на атеросклерозата става по-важна. Трябва да се започне лечение на високо кръвно налягане и застойна сърдечна недостатъчност, ако се появят тези усложнения и трябва да се проследяват нивата на серумния холестерол и хомоцистеин, особено ако пациентите се нуждаят от продължителна кортикостероидна терапия.
Хирургична терапия
Ангиопластика или байпас и стентове може да се наложи, ако е настъпила артериална стеноза.
Хирургичен ремонт или ангиопластика са необходими в следните случаи:
- значителна хипертония поради реноваскуларна стеноза
- миокардна исхемия вследствие на засягане на коронарните артерии
- увреждане на клаудикацията на крайниците, което не се повлиява от лечението
- церебрална исхемия, разширяване на аортния корен, водещо до значителна аортна регургитация
- гръдна или коремна аортна аневризма с диаметър над 5 cm.
Стенозите или оклузиите, които засягат големи пропорции на артерията, могат да направят ангиопластичното разширяване на сегмента технически трудно. Твърдите фиброзни артерии не се разширяват толкова лесно, колкото тези при атеросклероза. Байпасното присаждане може да премахне възможността за рестеноза чрез продължаване на възпалението в лекуван сегмент.
Посочена е консултация с инфекциозни заболявания, за да се изключи възможността от гонококова инфекция с рикетсии, спирохети, гъбички или вирусни. Посещение на ревматология за изследване на имунологични заболявания, които могат да причинят васкулит:
- Henoch-Schonlein лилаво
- слеродермия
- ревматоиден артрит
- цироглобулинемия
- серумна болест
- Грануломатоза на Вегенер
- poliangeita
- Синдром на Churg-Strausss
- Синдром на Goodpasture
- Болест на Кавасаки.
прогноза
Десетгодишната преживяемост се отчита на 80-90%. Две основни отрицателни предиктори и усложнения на заболяването (Takayasu ретинопатия, хипертония, аортна регургитация, аневризма) заедно с прогресиращия ход на заболяването носят неблагоприятна прогноза. Пациентите без усложнения или с тежко-умерени усложнения имат 10-годишна преживяемост 100% и 93-96% на 15 години. Усложненията или прогресията на болестта намаляват 15-годишната преживяемост до 66%.
Наличието на големи усложнения и прогресивният ход носи 15-годишна преживяемост от 43%. Случаите, които се диагностицират късно, могат да влязат в внезапен ход на еволюция, водещ бързо до смърт, ако имунологичната терапия не се започне незабавно.