Антитромбоцитни цереброваскуларни събития - онлайн ZFA

75-годишен пациент с диабет, който се нуждае от инсулин с известна макро- и микроангиопатия, но без предсърдно мъждене или сърдечно-съдови заболявания, е претърпял 2 леки инсулта, докато инхибира агрегацията на тромбоцитите с тиклопидин през последните две години. Този пациент трябва да бъде антикоагулиран през устата?

събития

Не, тъй като рискът от инсулт остава същият (по-малко исхемични, но повече хеморагични инсулти) и общият риск от кървене (инциденти, стомашно-чревно кървене, спешни хирургични интервенции) ще бъде увеличен: вредата очевидно ще бъде по-голяма от ползата. Пероралното антикоагулационно лечение също може да намали качеството на живот.

Препоръчва се обаче многократно да се търсят кардиоемболични причини (тромби в сърцето) на церебралната исхемия. Ако сърдечното заболяване е новата причина за емболична исхемия при пациента, ще бъде показана перорална антикоагулация.

заден план

Инсултите, т.е. бързо възникващи неврологични фокални или глобални дефицити без друга причина освен съдова, се дължат на остра исхемия на мозъчната тъкан в 80–85% от случаите и на мозъчен кръвоизлив в 15–20% от случаите. От първите около 25% са преходни исхемични атаки (ТИА), при които по дефиниция клиничният дефицит е намалял най-късно след 24 часа [1].

След изключване на неисхемични причини за неврологичните разстройства (особено интрацеребрално кървене, но също и субдурални хематоми, мозъчни тумори, артериовенозни малформации или аневризми), търсенето на причината за исхемия е от съществено значение за целите на рационалната вторична профилактика. Исхемията може да бъде емболична (предсърдни тромби при предсърдно мъждене, отворен форамен овал, вродени или придобити клапни дефекти, механични изкуствени клапи, интравентрикуларни тромби) или артериосклеротична поради макроангиопатия (каротидна стеноза, дисекция на екстракраниалните церебрално-снабдяващи артерии/мозъчно-мозъчен васкуларен мозък, мозъчен васкуларен мозък, мозъчен васкуларен мозък, церебрален васкуларен мозък, мозъчен васкуларен мозък, мозъчен васкуларен мозък, мозъчен васкуларен мозък, мозъчен васкуларен мозък, мозъчен васкуларен мозък, мозъчен васкуларен мозък, мозъчен васкуларен мозъчен мозък (церебрална микроангиопатия при високо кръвно налягане, захарен диабет, хиперхолестеролемия и тютюнопушене).

Термини за търсене/заявка за търсене (PICO = население, намеса, сравнение, резултат)

При по-възрастни (75 години) пациенти с диабет с известна макро- и микроангиопатия, които страдат от повтарящи се TIA или инсулти при инхибиране на тромбоцитната агрегация, но нямат нито предсърдно мъждене, нито клапно сърдечно заболяване (P), орална антикоагулация (I) в сравнение с инхибиране на тромбоцитите с тиклопидин (C ) увеличаване на продължителността на живота, намаляване на честотата на мозъчно-съдови събития и подобряване на качеството на живот (O)?

Стратегия за търсене

Извършено беше чисто насочно изследване. Намерихме подходящи изявления по въпроса на италиански (SNLG, Sistema Nazionale Linee Guida), немски (DEGAM, Германско общество по обща медицина; AWMF, Работна група на научните медицински дружества), шотландски (SIGN, Шотландска мрежа за междуколегиални насоки), САЩ (NCG, Национален център за насоки; Rockville, САЩ), канадски (CMA Infobase, Canadian Medical Association), австралийски (NHMRC, National Health and Medical Research Council Australia), Нова Зеландия (NZGG, New Zealand Guidelines Group) и фински (The Finnish Medical Society Duodecim) Бази данни с насоки.

Търсихме също така германския NVL (Национални насоки за грижи), британския NICE (Национален институт за здраве и клинични постижения) и USTFPS (US Preventive Services Preventive Services), но без да намерим съответни изявления по нашия въпрос.

Резултати

  • При церебрална исхемия с кардиоемболичен произход превъзходството на оралната антикоагулация над инхибирането на тромбоцитната агрегация е безспорно (ниво на доказателства I, препоръчителна степен А) [1–7].
  • В случай на церебрална исхемия с некардиоемболичен произход, оралната антикоагулация в сравнение с инхибирането на тромбоцитната агрегация може да намали риска от чисти исхемични язви, но това предимство е напълно компенсирано от увеличения брой мозъчни кръвоизливи [2]. В тези случаи не се препоръчва орална антикоагулация вместо инхибиране на тромбоцитната агрегация (ниво на доказателство I, препоръчителна степен А) [1–7].
  • Ако се появят нови исхемични събития, докато инхибират агрегацията на тромбоцитите, патофизиологията и рискът от рецидив трябва да бъдат преоценени. Ако има сърдечен източник на емболия, трябва да се извърши орална антикоагулация [2, 8]. Някои клиницисти инициират орална антикоагулация за повтарящи се исхемични церебрални събития, като същевременно инхибират агрегацията на тромбоцитите, дори когато не може да бъде доказана причина за кардиоемболия. Понастоящем обаче няма надеждни, основани на доказателства данни за това (ниво на доказателства IV, няма препоръка) [5, 9].
  • Понастоящем се изследва дали разширената кардиомиопатия и силно намалената фракция на изтласкване на лявата камера също могат да бъдат класифицирани като кардиогенни емболични източници [2, 7]; но засега не представлява абсолютна индикация за орална антикоагулация.
  • Независимо дали с плаки в гръдната аорта [1], с доказана дисекция на екстракраниалните артерии, снабдяващи мозъка [2, 5], или кресендо последователности на TIA и тежка каротидна стеноза в очакване на тромбартна риектомия [5], оралната антикоагулация има предимства в сравнение с инхибирането на тромбоцитната агрегация все още не е ясно (ниво на доказателства IV).

коментар

Съществува силна база данни и следователно ясна препоръка за инхибиране на тромбоцитната агрегация, а също и в случай на повтаряща се мозъчна исхемия с некардиоемболичен произход нито един извършват орална антикоагулация. Малкото предимство от намаляването на риска от исхемични чисти султи се обезсилва от увеличен брой мозъчни кръвоизливи, но повишеният риск от смърт в случай на злополуки, стомашно-чревни кръвоизливи или необходими спешни хирургични интервенции дори явно надвишава щетите. Намаленото качество на живот с перорална антикоагулация също не е незначително: постоянни кръвни тестове и посещения при лекар, страх от повишен риск от кървене, противопоказания и взаимодействия с различни други лекарства, контролирана от витамин К диета.

Не трябва обаче да се забравя многократното изследване на причината за исхемия в случай на повтарящи се мозъчни събития: повечето пациенти са полиморбидни и предсърдно мъждене, придобити клапни дефекти или други нарушения с повишен риск от емболия могат да се повторят по всяко време.

1. Hensler S, Hoidn S, Jork K. Stroke, DEGAM насока No 8, S3 насока. Статус: 2006, последна актуализация 02/2010 DEGAM, www.degam-leitlinien.de (достъп до 28 март 2010 г.)

2. Насоки на Германското общество по неврология заедно с Германското общество за инсулт (DSG). Първична и вторична профилактика на церебрална исхемия. Насоки за диагностика и терапия в неврологията; 4-то преработено издание 2008 г., стр. 654 ff, Georg Thieme Verlag Stuttgart. www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/030-075.htm (достъп до 28 март 2010 г.)

3. SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore della Sanitá), Consiglio Sanitario Regionale della Regione Toscana. Диагноза e cura dell’ictus. Linea guida регионален. www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Toscana_ictus.pdf (достъп до 28 март 2010 г.)

4. Шотландска мрежа за междуучилищни насоки. Управление на пациенти с инсулт или TIA: Оценка, разследване, незабавно управление и вторична профилактика. Насоки № 108, декември 2008 г. www.sign.ac.uk/pdf/sign108.pdf (достъп до 28 март 2010 г.)

5. Фондацията за инсулт в Нова Зеландия и групата с насоки за Нова Зеландия. Живот след инсулт: Новозеландски насоки за лечение на инсулт. Насоки, основани на най-добри практики. Ноември 2003 г. www.nzgg.org.nz/guidelines/0037/ACF291F.pdf (достъп до 28 март 2010 г.)

6. Национален съвет за здраве и медицински изследвания (NHMRC) на Австралия. Клинични насоки за управление на остър инсулт. Национална фондация за инсулт 2007. www.nhmrc.gov.au/_files_ nhmrc/файл/публикации/synopses/cp109.pdf (достъп до 28 март 2010 г.)

7. Американска сърдечна асоциация/Американска асоциация за инсулт (AHA/ASA) Комитет за превенция на инсулт при пациенти с инсулт и преходна исхемична атака. Насоки за профилактика на инсулт при пациенти с исхемичен инсулт или преходна исхемична атака. Stroke 2008 май; 39 (5): 1647-52. Актуализиране на препоръките AHA/ASA за профилактика на инсулт при пациенти с инсулт и преходна исхемична атака. Инсулт 2006 февруари; 37 (2): 577–617 (допълнение, публикувано 2008 май).

8. Консултативен комитет за насоки и протоколи (Виктория, Британска Колумбия, Канада). Инсулт и преходна исхемична атака - управление и профилактика. 29 април 2009 г. CMA Infobase: Насоки за клинична практика (CPGs) Идентификационен номер на записа: 10079; www.bcguidelines.ca/gpac/pdf/stroke.pdf (достъп до 28 март 2010 г.)

9. Rabady S, Rebhandl E, Sönnichsen A. Насоки на EbM, доказана медицина за клиники и практики. 4-то издание 2008 г., Verlagshaus der Ärzte GmbH