Антифосфолипиден синдром (с въпросник CME) - Trillium GmbH Medizinischer Fachverlag

Антифосфолипидният синдром

Антифосфолипидният синдром (APS) представлява предизвикателство както за клиницистите, така и за лабораторните лекари. Тяхната хетерогенност изисква висока степен на опит при тълкуването на констатациите, особено след като в момента липсва тест за златен стандарт.

Антифосфолипидният синдром е системно автоимунно заболяване, характеризиращо се с венозни и артериални тромбози и усложнения на бременността, предимно повтарящи се аборти. Диагнозата се основава на многократното откриване на aPL [1, 2]. Това е хетерогенна група от придобити антитела, които реагират с епитопи на фосфолипиди (PL) или PL-свързващи плазмени протеини. Най-често срещаните са така наречените лупус антикоагуланти (LA), антикардиолипинови антитела (aCL) и антитела, насочени срещу β2-гликопротеин I (aβ2GPI) и протромбин [3] .

При PL-зависими тестове за коагулация, aPL може да доведе до удължаване на времето на коагулация, тъй като те пречат на PL на протромбиновия активаторен комплекс, който е необходим за осъществяване на коагулационната каскада. Този ин витро феномен също доведе до заблуждаващото наименование лупус антикоагулант, тъй като не се наблюдава хиперкоагулируемост и никаква тенденция към кървене въпреки удължаването на АРТТ, което беше измеримо in vitro.

Патогенеза

Точната етиология е неясна и със сигурност е многофакторна (вж. Таблица 1). APS може да бъде първичен или вторичен - в контекста на друго основно заболяване като системен лупус еритематозус (SLE) или ревматоиден артрит (RA) [4]. aPL са открити и при инфекции и тумори. Те се срещат и при лекарствено индуцирани или при други здрави индивиди.

Според критериите за класификация APS се диагностицира [1], ако е налице поне един от клиничните и един от лабораторните критерии (вж. Табл. 2) и два пъти на всеки 12 седмици LA и/или средно до висок титър aPL (aCL и aβ2GPI) да бъдат открити.

Клинична проява

APS по дефиниция е свързан с венозна и артериална тромбоза, както и акушерски усложнения като вътрематочна фетална смърт, повтарящи се аборти, отлепване на плацентата и тежки гърчове (еклампсия) [1, 2]. По принцип обаче тромботичните съдови запушвания могат да възникнат във всички съдове и във всяка система от органи.

Запушването на един или повече съдове води до широк спектър от клинични прояви на APS, например неврологична дисфункция (епилепсия, деменция) и дерматологични симптоми (livedo reticularis, акрална некроза), заболявания на сърдечните клапи (небактериален тромботичен ендокардит) и инфаркт на миокарда, бъбречни заболявания (тромбоза на бъбречна артерия/бъбречна вена) тромботична микроангиопатия), очни заболявания (amaurosis fugax, оклузии на ретинални и/или хориоидални съдове) и тромбоцитопения [4] .

Животозастрашаващо усложнение е катастрофалният APS (CAPS) с тромбоемболични усложнения, възникващи едновременно или в рамките на една седмица в три или повече органни системи, така наречената „тромботична буря“ [5]. CAPS се среща при по-малко от 1% от пациентите с APS, но след това върви ръка за ръка с висока смъртност [4] .

За разлика от класическия APS с ангажиране на големите съдове, при CAPS има тромбоза на по-малките съдове; това води до полиорганна недостатъчност в около 25% от случаите в резултат на образуването на дисеминиран микротромб [5] .

Индикация

С оглед на ниската специфичност на тестовите системи, нецелевият aPL скрининг не се препоръчва, тъй като може да доведе до фалшиво положителни резултати в 3–20% от случаите [6, 7]. Има специфични показания за определяне на aPL за следните групи пациенти, особено за пациенти под 50-годишна възраст [6]:

- идиопатична тромбоемболия (венозна/артериална);

- венозни тромбози с атипична локализация (напр. синусови вени, висцерални вени);

- повтарящи се тромбози с неизвестен произход;

- криптогенен инсулт, инфаркт без данни за напреднала атеросклероза;

- Жени с повтарящи се аборти и съдови усложнения на бременността;

- Тромбоемболия или усложнения при бременност при пациенти с автоимунни заболявания;

- неясно удължаване на aPTT или PT при асимптоматични пациенти.

Тестването за LA трябва, ако е възможно, да не се провежда по време на остро тромбоемболично събитие, тъй като повишените нива на FVIII могат да доведат до фалшиво отрицателни резултати от теста, докато повишените C-реактивни протеини могат да доведат до фалшиво положителни резултати от теста. В допълнение, повечето антикоагуланти пречат на LA скрининга; следователно определянето на LA трябва да се извърши, ако е възможно, преди започване на антикоагулантна терапия. Директните перорални антикоагуланти (DOAC) като дабигатран, ривароксабан, едоксабан и апиксабан пречат на всички LA тестове; дори минималните нива могат да доведат до фалшиво положителни резултати [6]. Нефракционираният и нискомолекулен хепарин влияе в различна степен на LA теста; ако е необходимо, нарушението може да бъде отстранено чрез добавяне на хепариназа.

Лабораторна диагностика

В съответствие с международните препоръки се комбинират няколко лабораторни метода за изследване за откриване на aPL (LA, aCL-IgG и -IgM, aβ2GPI-IgG и -IgM) [6, 8, 9, 10]. По принцип лупусните антикоагуланти се идентифицират функционално чрез тестове за коагулация, при което времената са по-дълги (напр. APTT или разредено Viper Venom Time на Russell dRVVT). ACL и β2GPI антителата, от друга страна, се откриват имунологично, най-вече с помощта на ELISA или тестове за хемилуминесценция. За да се избегне откриването на преходни антитела, които могат да възникнат, например в контекста на инфекции, се изисква определяне на aPL два пъти на интервал от поне 12 седмици [1]. Диагностичният алгоритъм на фиг. 1 има за цел да осигури помощ и да илюстрира сложността на диагностичните стъпки.

Тестове за коагулация - Лупус антикоагулант

Международното общество за хемостаза и тромбоза (ISTH) определя тристепенна стратегия за всеки отделен случай с две различни LA тестови процедури [6]:

Скрининг тест: удължаване на фосфолипидно зависимото време на съсирване (> 99-ти процентил);

Смесен тест: потвърждение на инхибитор и изключване на дефицит на коагулационен фактор;

Потвърдителен тест: Потвърждение, че инхибиторът зависи от фосфолипидите.

Третата стъпка гарантира, че инхибиторът не е насочен срещу специфичен коагулационен фактор.

При определяне на лупусния антикоагулант трябва да се спазват някои важни преаналитични точки. Кръвните проби се вземат в 3,2% епруветки с натриев цитрат с прецизно съотношение на смесване от 1 част цитрат към 9 части кръв. Пробите трябва да се центрофугират два пъти, за да се получи плазма с лоша тромбоцитна плазма (брой тромбоцити 9/1); филтрирането на пробата не се препоръчва. След центрофугиране пробите трябва да бъдат незабавно обработени или замразени [6] .

Имунологични тестове - aCL/β2GPI-ELISA

В допълнение към коагулационните тестове, aPL антитела (aCL-IgG и -IgM, aβ2GPI-IgG и -IgM) се определят имунологично с помощта на ELISA. С оглед на променливите свойства на антигена, както и на чистотата и състоянието на окисление на повърхността на микротитърната плоча, разработването на aPL анализи, които осигуряват сравними резултати от партида в партида и от лаборатория в лаборатория, е голямо техническо предизвикателство за производителите на диагностика. Тестови системи главно поради липса на референтни материали.

ISTH наскоро публикува подробни препоръки за хармонизиране на твърдофазната диагностика (вж. Раздел 3) [9]. За да се подобри изразената вариабилност между и в рамките на анализа на aCL тестовете, кардиолипинът трябва да се използва като антиген и β2GPI като кофактор в присъствието на говежди серум. За да се увеличи специфичността, IgG и IgM титрите на антителата се дават в международно стандартизирани GPL и MPL единици; Титрите ≥ 40 GPL/MPL единици (U/ml) или ≥ 99-ия процентил от съответния метод се определят като положителни [9, 10] .

Тестовете против β2GPI имат по-голяма специфичност от aCL, но също така все още не са достатъчно стандартизирани. β2GPI е PL-свързващ аполипопротеин с пет структурни домена, който съществува като отворена или затворена конформация. Епитопът, отговорен за свързването на aPL, лежи върху домейн 1 и се освобождава през домейн V чрез конформационна промяна в резултат на имобилизация върху отрицателно заредени повърхности на PL [8]. Следователно е от решаващо значение да се гарантира, че клинично значимите анти-β2GPI епитопи са изложени при анализите.

Наскоро разработени методи за изпитване, които използват рекомбинантен домейн 1 на анти-β2GPI като антиген, изглеждат обещаващи. Понастоящем се записват всички търговски тестови системи с β2GPI-реактивни антитела, включително непатогенни и PL-независими антитела [8, 9] .

Клиничната и лабораторна диагностика на APS е трудна. Напредъкът в стандартизирането на настоящите процедури за тестване би могъл значително да подобри диагностиката и по този начин да идентифицира високорискови пациенти за тромбоемболични и бременни усложнения, които имат положителни резултати и при трите теста. Диагностичната стойност на новите тестове, като откриването на специфични антитела, насочени срещу домейн 1 на β2GPI, все още не е потвърдена в проучвания

---