Антибиотична терапия за домашно придобити пневмонии ?? трансатлантически спор - Преглед
обобщение
Препоръките за клинична практика в Северна Америка и Европа се различават при емпирично лечение на пневмония, придобита у дома. Това се обяснява с разликите в устойчивостта на пневмококите към макролиди и с ясното възприемане на необходимостта от покриване на така наречените атипични микроби от самото начало. При леки пневмонии два скорошни метаанализа показват, че последното покритие не е необходимо. За по-тежки наранявания липсват данни, но експертите обикновено препоръчват широко покритие. Освен специфични ситуации, новите хинолони не трябва да се използват като лечение от първа линия с оглед на бързата поява на резистентност.
Въведение
Пневмонията, придобита в общността, е често срещано заболяване, тъй като през 2001 г. в Швейцария са генерирани приблизително 13 000 хоспитализации със среден престой от 13,2 дни на случай. Статистическите данни на Федералната статистическа служба за 1999-2000 г. показват възрастово коригирана смъртност от 21,5/100 000 жители за мъже и 14,3/100 000 за жени. Смъртността за всеки случай варира според тежестта от 1 до 30% (Таблица 1).
Процентът на микробиологично документирана пневмония е в най-добрия случай около 50%. Клиничното представяне не е предсказващо за причинителя на организма, въпреки че тежестта на пневмонията, съпътстващите заболявания и възрастта променят разпространението на различните патогени. Ето защо емпиричната и вероятностната антибиотична терапия варира в зависимост от настройките на лечението на пациента (амбулаторно, болнично или интензивно отделение), за да обхване най-често изолираните микроби (Таблица 2).
Значителните усилия за стандартизиране на грижите доведоха до публикуването от страна на няколко медицински компании на 2-5 препоръки, някои от които са актуализирани. 6,7 Въпреки това остават отворени няколко въпроса, по-специално съставът на емпиричната антибиотична терапия и по-конкретно необходимостта от покриване на така наречените „нетипични“ патогени (легионела, микоплазма и хламидия) във всички случаи. Този преглед изследва този спор.
Емпирично лечение
Преглед на препоръките за клинична практика
Причини за разликите между препоръките
Основните разлики между антибиотичната стратегия, базирана на бета-лактамни антибиотици, и тази, базирана на макролиди, могат да бъдат обсъдени по отношение на две точки: степента на покритие на пневмококите и тази на "нетипичните" организми.
Пневмококово покритие
Покритие на "нетипични" микроби
Друг спорен въпрос е необходимостта от покриване на „нетипични“ микроби. Трудно е да се оцени значението на инфекциите с легионела, хламидия и микоплазма. Разпространението на тези микроби в различни изследвания варира от 7,5 до 41%, 1,15-23 в зависимост от изследваната популация, годината и диагностичния метод. Няма стандартен тест за диагностика на тези инфекции, който обикновено се основава на серологични критерии. Честотата на 100 000 жители може да варира от 9 до 55, в зависимост от строгостта на диагностичните критерии. 24 В допълнение, коинфекциите, свързващи „нетипичен” зародиш с друг зародиш, са чести, без реалното му значение да може да бъде разграничено (копатогенен срещу „улеснител“, което позволи на класическия зародиш да се придържа към дихателния епител и да „нахлуе в паренхима). 18,21,23,25 Самата нужда от лечение на пневмония, причинена от „нетипични“ бактерии, е поставена под въпрос. Ако се изключат инфекциите с легионела, смъртността им е ниска и курсът им може дори да бъде благоприятен без лечение. 9,10,23,25
Абсолютно необходимо ли е да се покриват „нетипични“ микроби ?
Четири наблюдателни проучвания, три ретроспективни и едно проспективно, показват намаляване на смъртността, свързана с бактериемична пневмококова пневмония, когато пациентите първоначално са били лекувани с двойна терапия (най-често макролиди и бета-лактами). 26-29 Този ефект изглежда е независим от резистентността на пневмокока към различните прилагани агенти. Причините, посочени за това предимство, са покритието на копатогени, антибиотична синергия срещу пневмокока или намаляване на неговите фактори на вирулентност. Споменава се и противовъзпалителен и имуномодулиращ ефект на макролидите. 30 Тежката пневмония и по-специално пневмококовата пневмония всъщност са причината за масивна възпалителна реакция, чиято модулация може да се окаже полезна. 31