Антена за анкилозиращ спондилит 1
Анкилозиращият спондилит е хронично възпалително заболяване с имунен детерминизъм, дефинирано от прояви в опорно-двигателния апарат, аксиално (сакроилиачни стави, гръбначен стълб) и периферно (ентеза, място на поставяне на сухожилието/капсулата в костта и периферни стави) и чрез множество системни прояви.
Анкилозиращият спондилит е хронично възпалително заболяване, с имунен детерминизъм, дефиниран от прояви в опорно-двигателния апарат, аксиален (сакроилиачни стави, гръбначен стълб) и периферен (ентеза, място на поставяне на сухожилието/капсулата в костта и периферни стави) и чрез множество системни прояви.
Основната характеристика на заболяването е еволюцията до анкилоза чрез заместване на възпалението с производство на кости. Болестта засяга предимно мъжкия пол (съотношението мъже/жени е 4/1). Типичното начало е в млада възраст (18 - 35 години), заболяването има силно инвалидизиращ характер.
Какви са причините за анкилозиращ спондилит?
Етиологията на заболяването все още е неизвестна, но са инкриминирани редица фактори, сред които изброяваме:
генетичен фактор - неоспоримо присъствие, изразено от HLA-B27 антигена (90% от случаите); семейната агрегация (в 15-20% от случаите) подкрепя генетичната чувствителност;
инфекциозен фактор (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и други Грам-отрицателни бактерии) - най-вероятно чрез асимптоматична колонизация на червата, имаща ролята на задействащ фактор; тяхното действие не се упражнява директно, а чрез имунната система.
Каква е клиничната картина на анкилозиращия спондилит?
Анкилозиращият спондилит е хронично заболяване с обостряния. Заболяването се предполага от следните елементи:
- болки в кръста, първоначално механични, след това възпалителни;
- ишиас в "рокера" (редуване на облъчване на лумбо-сакралната гръбначна болка на задното лице на долните крайници);
- сутрешна скованост на прешлените;
- гръдна и шийна гръбначна болка с възпалителен или механичен характер (само първоначално);
- асиметричен олиго-артрит, с преобладаващо увреждане на големите стави на долните крайници;
- очно увреждане на предния полюс (конюнктивит, ирит, иридоциклит, често двустранен, повтарящ се);
- положителна фамилна анамнеза за анкилозиращ спондилит.
В ранните стадии заболяването се определя от a възпалителен алгофункционален синдром с аксиална и/или периферна експресия, доминиращо е възпалителното, ставно явление. Субективно пациентът обвинява:
- лумбо-сакро-глутеална болка с нощно акцентиране или присъстваща сутрин при събуждане, упорита;
- скованост на лумбалните прешлени, която се подобрява при мобилизация;
- седалищно облъчване, без да надвишава коляното, понякога последователно, в "рокера";
- лумбосакрална гръбначна болка, която постепенно се издига нагоре, в „маслено петно“;
- асиметричен периферен артрит;
- увеит, двустранен иридоциклит, повтарящ се.
Късният стадий на заболяването има за основен израз ограничението на вертебралната подвижност, вероятно анкилозата, като опората е осификацията. Субективно пациентът съобщава: аксиалната и периферната болка може да липсват, предвид осификацията на засегнатите структури; поддържане на преобладаваща болка в гърба в горните гръдни и цервикални сегменти, ентезит или периферен артрит; симптоми и признаци на рестриктивна дихателна дисфункция. Класическо отношение на "скиор" в напреднали стадии: порочна позиция на тялото, характеризираща се с предна проекция на главата, акцентиране на гръдна кифоза, лумбална изправност, рамене в антепроекция, изпъкнал корем, флексия на коксо-бедрените стави и коленете.
Системни прояви на анкилозиращ спондилит
Очните увреждания са най-често срещаните, предимно предния полюс; конюнктивит, ирит, иридоциклит могат да предшестват или да прогресират с болки в ставите, рецидивират и изискват имуносупресивна патогенна терапия и/или биологична терапия, в допълнение към специфична терапия.
Сърдечно-съдовите увреждания се характеризират с аортна недостатъчност, резултат от аортит, специфичен за анкилозиращ спондилит и нарушения на проводимостта.
Белодробно увреждане: възпаление на ребро-костните и костно-гръдните стави с последващо вкостяване води до ограничаване на обхвата на дихателните движения и ограничителна дихателна недостатъчност; Белодробната фиброза често е без клинична експресия.
Бъбречното увреждане може да бъде свързано с IgA нефропатия или амилоидоза, вторична на хронично възпаление, което характеризира анкилозиращ спондилит.
Неврологичните прояви обикновено са резултат от вертебрални фрактури (вкостенял, твърд гръбначен стълб от фрактури на анкилозиращ спондилит като дълга кост).
Чревни увреждания: в повечето случаи е налице макро- и микроскопично възпаление, което подкрепя участието на червата в патогенезата на спондилит.
Как изследваме анкилозиращия спондилит?
1) Кръвните тестове са неспецифични; има повишаване на параметрите на възпалителния синдром (С-реактивен протеин, фибриноген, скорост на утаяване на еритроцитите) при тежки форми и при огнища на анкилозиращ спондилит. Имунологичното нарушение води до повишени нива на IgA, вероятно вторично по отношение на ентералното засягане, дори субклинично. HLA-B27 антигенът е над 90% положителен.
а) Рентгенография на гръбначния стълб и таза
Рентгенологичното изследване предоставя важни елементи за диагностика, постановка и подчертаване на прогресията на анкилозиращия спондилит. Задължително е да се направят следните рентгенографии: таз за сакроилиачните стави (при 45 градуса), гръбначно-лумбалните прешлени (лицето и профила), на други засегнати стави. Сакроилеит, двустранен и симетричен, се счита за диагностичен маркер на анкилозиращ спондилит, който се появява рано и се развива в 4 етапа.
Външен вид на "бамбуковата" колона при анкилозиращ спондилит
б) Компютър - КТ показва ранен сакроилеит.
в) Сцинтиграфията Tc99 допринася за подчертаването на аксиални и периферни лезии от самото начало, чрез хиперфиксиране на трасиращия в локализациите на възпалителния процес.
г) Ядрено-магнитният резонанс е полезен за ранната диагностика на анкилозиращ спондилит, подчертавайки както ставни, така и ентезитни промени.
Как се развива анкилозиращият спондилит?
Еволюцията на анкилозиращия спондилит е продължителна със спонтанни или терапевтични обостряния и ремисии; колкото по-рано започне болестта, толкова по-тежко е нейното развитие и толкова по-значително е функционалното увреждане. Негативните прогностични фактори на анкилозиращия спондилит са: нарушение на тазобедрените стави, дразнене, повишена СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите), ранно ограничаване на подвижността на лумбалния гръбначен стълб, лош отговор на НСПВС (нестероидни противовъзпалителни лекарства), младежки олигоартрит, d.
Как да се лекува анкилозиращ спондилит?
Основните цели на лечението при пациенти с анкилозиращ спондилит са:
- намаляване на възпалението и болката;
- забавяне на еволюцията на болестта;
- предотвратяване на анкилоза, деформации, порочни позиции, инвалидност;
- намаляване на двигателния и дихателния дефицит;
- разпознаване и лечение на извънставни усложнения.
Хигиенно-диетичен режим на анкилозиращ спондилит
продължителна почивка в леглото се изисква само в условията на остър стадий; По принцип се препоръчва да се почива на твърдо легло, с малка възглавница и с дълги периоди на вентрален декубитус, за да се запази правотата на гръбначния стълб; за периферни стави се препоръчва почивка във функционални позиции;
- спазване на правилните гръбначни и периферни позиции при всякакви състояния, ортостатизъм, седене и др .;
- премахване на огнища на инфекция/правилно лечение на интеркурентни инфекции, които могат да бъдат отключващи елементи за активни епизоди на анкилозиращ спондилит;
- диета, богата на витамини и адаптирана към ограниченията, наложени от медикаментозно лечение;
- ангажиране с физически активен начин на живот, избягване на физически претоварвания;
- обучение на пациента да знае своята болест, семейната агрегация и особено увреждащия характер на болестта.
Медикаментозното лечение се фокусира върху симптоматична терапия с НСПВС, вероятно кортикостероиди и патогенно лечение (сулфасалазин, метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А). В някои случаи се използва анти-TNFα биологична терапия: Infliximab, Adalimumab, Etanercept. Тя се различава в зависимост от активността на заболяването и формата на заболяването, аксиална или периферна.
Хирургичното лечение е насочено към напредналите, дезактивиращи стадии на заболяването, особено увреждането на поддържащите стави; най-използваните са остеотомия и артропластика.
Ортопедичното лечение на анкилозиращ спондилит включва използването на ортези за гръбначния стълб, когато гръбначният стълб се деформира. Физическата терапия има важна роля, като целите са предотвратяването или намаляването на аксиалните функционални последствия и увеличаването на мобилността, подобряването на качеството на живот. Нефармакологичното управление включва: терапия с физически агенти: електротерапия, балнеолечение, термотерапия; кинетотерапия и хидрокинетотерапия - физически упражнения с ролята на тонизиране на паравертебралните и коремни мускули, дихателни упражнения.