Ангиодисплазия Гастроентерология Ръководство за болести

Ангиодисплазия най-често ли е? съдова травма? на стомашно-чревния тракт, силденафил, който може да прогресира до стомашно-чревно кървене или да бъде асимптоматичен?.

Стомашно-чревният тракт е най-често срещаното място за анормални кръвоносни съдове. Някои от тях присъстват от раждането или се развиват в генетични синдроми, но по-голямата част от тях са резултат от стареенето. Стените на ангиодиспластичните съдове са тънки, с малко или без гладка мускулна тъкан. Причините за тези изкривени съдови структури, наблюдавани при възрастните хора, не са напълно изяснени. Една теория твърди за разтягане и свиване на кръвоносните съдове в резултат на контракции на дебелото черво. Най-често местоположението на ангиодиспластичните съдове е в контролното и възходящото дебело черво (77%).

Терминът ангиодисплазия е използван за първи път от Галдабини през 1974 г., объркването относно точния тип на тези лезии доведе до използването на няколко термина, които включват артериовенозни малформации, хемангиом, телеангиектазия и съдова ектазия. Тези лезии имат общо проявление стомашно-чревното кървене, но те са различни от патофизиологичната гледна точка.

Съдовите аномалии са разделени на 3 широки категории:

Съдови тумори или ангиоми, които могат да бъдат доброкачествени (като хемангиоми) или да са злокачествени (сарком на Капоши и ангиосарком)
Съдови аномалии, свързани със системни или вродени заболявания, като синдром на Bean, синдром на Klippel-Trenaunay-Weber, синдром на Ehlers-Danlos, синдром CREST, наследствена телеангиектазия (синдром на Rendu-Osler-Weber).
Придобити и спорадични лезии, като ангиодисплазия, антрална стомашна съдова ектазия, радиационно индуцирана съдова ектазия, лезии на Dieulafoy.

Ангиодисплазията е дегенеративна лезия на нормални по-рано кръвоносни съдове, разположена главно в чека и възходящото дебело черво. Освен тези места, ангиодиспластичните лезии могат да бъдат открити в тънките черва (йеюнум и илеум), но също така и в останалата част на стомашно-чревния тракт. Лезиите са малки (не повече от 5 mm) и не се осезават.

След дивертикулозата, ангиодисплазията е втората най-честа причина за кръвотечение в долната част на стомашно-чревния тракт при пациенти над 60 години. Колониалните артерио-венозни малформации са една от причините за HDI (кръвоизлив в долната част на храносмилателната система). За разлика от съдовата ектазия и ангиодисплазията, артерио-венозните малформации на дебелото черво са единични, големи лезии, наблюдавани ендоскопски като повишени или плоски яркочервени лезии. Ангиодисплазията може да се прояви като изолирана лезия или като множество съдови лезии. За разлика от вродените или неопластични съдови лезии, ангиодисплазията не е свързана с ангиоматозни лезии на кожата или други органи.

Стареенето причинява типична дегенерация на кръвоносните съдове, считано за най-важната причина за ангиодисплазия. Най-правдоподобният причинителен фактор са нормалните спазми на дебелото черво, които водят до увеличаване на размера на съдовете в тази област. Отокът става толкова силен, че има пряка комуникация между малка артерия и вена, наричана още артерио-венозна фистула. В тази област на дебелото черво може да се появи кървене.

Честата клинична проява при пациенти с ангиодисплазия е стомашно-чревно кървене под формата на мелена или хематохезия. Кървенето обикновено е с ниска интензивност, но може да бъде масивно (открива се при около 15% от пациентите). В някои епизоди на кървене се появяват само меленични изпражнения. Желязодефицитната анемия и хемопозитивните изпражнения понякога могат да бъдат единствените прояви на ангиодисплазия. Пациентът може да се прояви със слабост и умора, диспнея поради желязодефицитна анемия. В над 90% от случаите кървенето спира спонтанно, но често се повтаря.

Диагнозата на съдова аномалия може да се основава на ендоскопски наблюдения, хистологични характеристики или връзка с някои системни заболявания. Тъй като ангиодиспластичните лезии често са асимптоматични, тяхното откриване не потвърждава източника на кървене, освен ако не е идентифициран друг източник.

За диагностика на ангиодисплазия могат да се извършват следните тестове: хемограма с брой еритроцити, ангиография, колоноскопия, тест за откриване на окултни кръвоизливи в изпражненията, ендоскопска капсула. Артериографските проучвания са инвазивни и скъпи, изискват опитен персонал и активно кървене за оптимални резултати. Понастоящем сцинтиграфията Tc99 се счита за диагностичен тест от първа линия, но колоноскопията се превърна в обичайна практика. Транзитът на барит или баритовата клизма не могат да покажат диспластични лезии.

По време на операцията ангиодиспластичните лезии не са нито осезаеми, нито лесно видими за хирурга. Интраоперативните ендоскопски техники са свързани с високи нива на локализация на лезиите, включително тези на илеума.

Няма лечение за ангиодисплазия. Целта на терапията е да намали, ако не елиминира, броя на кървенето, хоспитализациите и кръвопреливането. Настоящите възможности за лечение включват ангиографска артериална емболизация, приложение на вазопресин и хирургическа намеса.

Прилагането на аналози на соматостатин (октреотид) може да намали скоростта на кървене от ангиодиспластични лезии и да намали нуждата от трансфузия. Рядко талидомид може да се използва при пациенти, които не се повлияват от стандартното лечение. Въпреки че е свързан със значителни странични ефекти, талидомид, поради своя антиангиогенен механизъм, е обещаваща терапевтична алтернатива при пациенти, които не могат да се възползват от други начини на лечение.

Колоноскопското лечение може да се извърши чрез лазерна електрокоагулация. Той има висок процент на успех при контролиране на кървенето от ангиодиспластични лезии, особено тези, разположени във възходящото дебело черво.

Хирургията е свързана с по-висока заболеваемост и смъртност, отколкото ендоскопията, като последната е привлекателна терапевтична възможност при възрастното население. Лечението варира в зависимост от клиничното състояние на пациента и в бъдеще трябва да се установят критерии за подбор, които могат да се използват за избор на една или друга терапевтична алтернатива. При липса на тези критерии за подбор, лечението на диспластични лезии трябва да зависи от клиничното състояние на пациента и количеството загубена кръв. Препоръчва се постепенен подход, като операцията е запазена за случаи с персистиращо кървене. При липса на диспластични лезии, ако кървенето продължава, може да се направи права хемиколектомия.

Може да се наложи кръвопреливане при пациенти с тежка кървеща вторична анемия. Медикаментозното лечение също се състои в прилагането на антифибринолитици като транексамова киселина и аминокапронова киселина.

Няма доказателства, че асимптоматичните пациенти трябва да бъдат лекувани.

Възможните усложнения на ангиодисплазията включват желязодефицитна анемия и смърт, причинени от масивно кървене. Пациентите, които въпреки лечението имат повтарящи се кръвоизливи, също са склонни да намалят стомашно-чревното кървене в бъдеще. Прогнозата е добра, ако е постигнат контрол на кървенето.